Анастезия и интенсивная терапия в травматологии. Особенности анастезиологического пособия, виды. Интраоперационный мониторинг.

МАВ= (ДО-ОМП) * ЧД.

Объем ИВЛ выбирают по номограмме Редфорда в соответствии с массой тела, ростом, поверхностью тела, полом, возрастом.

Отрицательные эффекты

Основным побочным эффектом ИВЛ является ее отрицательное воздействие на кровообращение, которое можно отнести к числу почти неизбежных недостатков метода. Иной источник движущей силы и связанные с этим изменения механики процесса вентиляции служат причиной извращения сдвигов внутригрудного давления если в условиях спонтанной вентиляции как альвеолярное, так и внутриплевральное давление во время вдоха наименьшее, а во время выдоха наибольшее, то ИВЛ характеризуется обратным соотношением. Более того, увеличение давления во время вдоха намного превышает величину, которая имеет место при спонтанном дыхании во время выдоха. В результате при ИВЛ значительно повышается среднее внутригрудное давление. Именно это обстоятельство создает предпосылки для появления побочных вредных эффектов ИВЛ.

К числу нежелательных эффектов ИВЛ следует отнести также баротравму, возможность которой возрастает при применении ПДКВ, особенно в отсутствие должного контроля за величиной избыточного давления.

К абсолютным показаниям к ИВЛ во время анестезии следует отнести:

1) любые операции, производимые в условиях анестезии с применением миорелаксантов;

2) большие и длительные операции на органах брюшной полости и грудной клетки,

3) оперативные вмешательства у больных, находящихся в критическом состоянии;

4) операции у больных с ожирением.

Относительные показания:

1) внеполостные операции, длительность более 1,5 ч;

2) небольшие оперативные вмешательства у больных, страдающих сопутствующими заболеваниями и метаболическими нарушениями (хронические заболевания легких и сердца, нарушения КОС и водно-электролитного баланса и др.)

  Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к ИВЛ не; существуют лишь противопоказания к применению различных методов и режимов ИВЛ, когда предпочтительнее использовать другие. Например, при затруднении венозного возврата противопоказаны режимы ИВЛ, еще более нарушающие его, при травме легкого могут быть противопоказаны методы ИВЛ по принципу вдувания с перемежающимся высоким положительным давлением вдоха и т.п. Так же противопоказанием является наличие инородных тел (мелких или жидких) в верхних отделах трахеи или бронхов.

Осложнения ИВЛ проявляются как длительное апноэ, нарушения гемодинамики, трахеобронхиты, ателектазы. Они связаны с подавлением кашлевого рефлекса и дренажной функцией легких, метаболическими нарушениями, уменьшением сердечного выброса, но чаще всего - с несоблюдением правил проведения ИВЛ или отсутствием ее контроля.

Другими осложнениями могут быть:

1.Бактериальное обсеменение и инфицирование.

2.Обтурация интубационной трубки или экстубация.

3. Однолегочная интубация.

4. Пневмоперикард с тампонадой сердца.

5. Снижение венозного возврата и уменьшение сердечного выброса.

6. Хронизация процесса в легких

7. Стеноз и обструкция трахеи.

Для анестезиолога необходимо учитывать важные особенности данных операций:

1. исходный патофизиологический фон данной категории больных,

2. применяемый оперативный доступ (высокая травматичность каждого этапа операции),

3. массивная травма костных структур позвоночника (неизбежное венозное кровотечение из губчатой кости, неадекватность гемостаза в ране с угрозой послеоперационной массивной кровопотери),

 

 

 

Помимо повышения уровня кортизола при таком мощном операционом стрессе, как хирургическое лечение сколиоза, возникает резкое увеличение в крови катехоламинов. Вазоактивные амины вызывают учащение пульса, дыхания, нарушение сна и аппетита, расстройство деятельности желудочно- кишечного тракта. Адреналин, раздражая переднюю долю гипофиза, способствует усилению выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ), активирующего кору надпочечников.

Первым звеном, на которое должно быть направлено воздействие, является аппарат болевой чувствительности. Боль является одним из следствий операционного вмешательства и играет активную роль в формировании и поддержании хирургического стресса.

Избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезиологического пособия, залогом успешной защиты структуры и функций жизненно важных систем организма во время и после любой операции. Если не ликвидировать болевое ощущение, то успеха анестезии добиться нельзя.Однако во многих случаях этого может быть недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы, устранять нарушения в адаптационно-трофическом

Современные методы общей анестезии на основе наркотических анальгетиков полностью не предотвращают связанные с операционной травмой гемодинамические, метаболические и эндокринные реакции организма, что приводит к нарушению гомеостаза во время операции и особенно в ближайшем послеоперационном периоде

Принципиально новый этап в развитии неопиатной аналгезии наступил после выявления болеутоляющего эффекта и способности эффективно предупреждать нарушения гемодинамики, связанные с ноцициптивной афферентацией, у адренопозитивного препарата клофелина

В ряде работ по применению клофелина достоверно показаны существенные преимущества тотальной внутривенной анестезии с применением клофелина перед стандартной тотальной внутривенной анестезией.

Об этом свидетельствуют стабильность показателей гемодинамики с поддержанием безопасного для больного и оптимального для уменьшения кровопотери уровня АД на всех этапах анестезии и операции, уменьшение в пределах до 40% доз вводимых анестетиков.

уменьшение продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде, сокращение сроков восстановления сознания, кашлевого рефлекса и сроков экстубации трахеи при достаточной физической активности и сохраняющейся эффективной анальгезии

Более полноценную защиту больных при оперативной коррекции сколиоза можно получить дополнительно используя во время анестезии сочетание клофелина и ганглиоблокатора пентамина (антистрессорная защита клофелином и пентамином – АЗКиП)

По механизму действия ганглиолитики блокируют вегетативные ганглии и тем самым устраняют воздействие холинергических раздражителей. Кроме того, они оказывают тормозящее влияние на Н- холинореактивные структуры других систем, обладают отчетливым тормозящим влиянием на хромафинную ткань надпочечников.

Следствием чего является уменьшение излишнего выброса их гормонов в кровь. Ганглиолитики уменьшают выделение 17- оксикортикостероидов, кортизола, катехоламинов (адреналина и норадреналина).

Анестезия с ГЛ практически исключает чрезмерную активность САС и надпочечников - возможность их истощения. Применение данных препаратов приводит к снижению функции щитовидной железы и сопровождается значительным снижением основного обмена и потребления кислорода.

1. Разработанные схемы стресс- протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками эффективны для предупреждения и уменьшения хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий при хирургическом лечении сколиоза.

2. В предоперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза у больных возникают выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, ведущие к патологическим изменениям в органах и системах. 3. АЗКиП положительно сказывается на работе сердца, состоянии центральной гемодинамики, позволяет значительно улучшить и нормализовать микроциркуляцию.

4. Обширная операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводят к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО.

5. Применение АЗКиП позволяет уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза.

6. Использование АЗКиП позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза.

При этом ответная реакция нейро-эндокринной системы не полностью угнетается, а только предотвращаются ее чрезмерные патологические сдвиги.

8. Применение АЗКиП при хирургических вмешательствах на задних отделах позвоночника позволяет уменьшить общее количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах с 34,5 до 20%, эффективно предупреждает осложнения рефлекторного характера.