ОПН. Причина развития, патогенез, классификация, диагностика, лечение от стадий.

№19. Методы комбинированной общей анестезии. Определение. Атаралгезия. Центральная аналгезия, НЛА, многокомпонентная диссоциативная анестезия, методики проведения, показ-ия, противоп-ия, клиническая картина анестезии.

Термином «комбинированная анестезия» называется анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (общей ингаляционной и неингаляционной анестезии).

Нейролептаналгезия (НЛА) - методика общей анестезии, при которой защита от травмы достигается применением нейролептиков, а для обеспечения аналгезии используются центральные анальгетики. Обычно эта методика используется для проведения общей анестезии в условиях стационара. Препараты, являющиеся компонентами НЛА, нашли широкое применение и на догоспитальном этапе. При этом используют как комбинацию дроперидола и фентанила, так и каждый из них отдельно.

Дроперидол. Выпускается во флаконах по 10 мл, 1 мл содержит 2,5 мг. Дроперидол - нейролептик из группы бутирофенонов. Вызывает состояние нейролепсии, которое характеризуется подавлением активного поведения, полным двигательным и психическим покоем, эмоциональной индифферентностью к различным раздражителям при сохранении сознания [Кузин М. И. и др., 1976]. Механизм действия дроперидола обусловлен центральной и периферической адреноблокадой. Блокада на уровне стволовой части ретикулярной формации прерывает поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС. Этим объясняется мощный противошоковый эффект дроперидола. Блокада а-адренорецепторов на периферии приводит к расширению артериального и венозного русла и устранению централизации кровообращения. Клинически это проявляется снижением артериального давления

Методика применения. Дроперидол может применяться внутримышечно и внутривенно в дозе 2-3 мл 0,25% раствора для взрослых.

При внутривенном введении действие препарата начинает проявляться через 2 - 3 мин, достигая максимального эффекта через 10-15 мин. Средняя продолжительность действия такой дозы дроперидола - 30 - 40 мин. Следует учитывать, что при внутримышечном введении действие дроперидола растягивается до 6 ч.

Фентанил. Выпускается в ампулах по 2 мл 0,005% раствора. Производное пиперидина. Быстро оказывает сильное, но кратковременное анальгетическое действие. Угнетает дыхание, непосредственно воздействуя на дыхательный центр. Не обладает выраженным влиянием на кровообращение, однако благодаря ваготропному эффекту может вызывать брадикардию. Другое проявление этого эффекта - повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, которое в отдельных случаях способствует развитию бронхоспазма.

Показания к применению:

лечение болевого синдрома при остром инфаркте миокарда;

скелетная травма, не сопровождающаяся значительной кровопотерей;

ожоги, не сопровождающиеся развитием шока.

Противопоказанием к применению дроперидола является травматический шок. Несмотря на то, что дроперидол оказывает выраженное противошоковое действие, его применение у данной категории больных на догоспитальном этапе не показано, так как может вызвать неуправляемую гипотензию на фоне невосполненной кровопотери и выраженной гиповолемии.

Атаралгезия - это вид общей анестезии, при котором угнетение сознания и болевой чувствительности вызывается сочетанным действием седативных, транквилизирующих и анальгетических средств.

Центральная анальгезия представляет со­бой вариант многокомпонентного общего обезболивания, при котором основные защитные эффекты (гипорефлексия, анальгезия, нейровегетативное торможение) достигаются в результате избирательного антиноцицептивного действия больших доз анальгетиков (морфин, дипидолор, фентанил, промедол и др.). Остальные компоненты (релаксация, выключение сознания, поддержание газооб­мена, кровообращения), как и при других вариантах многокомпонентной анестезии, воспроизводятся изолированно с помощью специальных средств и методов.

Центральная анальгезия морфином. Для выключения сознания у детей вводят кетамин (в/м 6 мг/кг); у взрослых применяет­ся седуксен (в/в по 0,1—0,15 мг/кг, 3—4 раза с интервалами 2 — 3 мин) на фоне ин­галяции 50 % закиси азота. После того как больной успокаивается и начинает дремать, приступают к фракционному (5 — 7 мг) или капельному введению морфина (по 0,1 мг/ кг/мин). В последнем случае морфин в дозе 3 мг/кг разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вливают в/в. Начальная ско­рость — 5—10 капель в 1 мин. До интубации вводят 1/4 — 1/5 часть общей дозы, до кож­ного разреза 1,5 — 2 мг/кг общей дозы. Оставшееся количество вводят в те­чение 1—2 ч операции.

Центральная анальгезия фентанилом. Со­знание выключают у детей введением кетамина в/м (6 мг/кг), а у взрослых дроб­ным введением в/в седуксена по 0,1 — 0,15 мг/кг 4 — 5 раз с интервалом 2 — 3 мин (общая доза 0,5 — 0,7 мг/кг) на фоне инга­ляции 50 % закисью азота. Для ускорения засыпания можно добавить 1—2 мг/кг гек-сенала. После 2 —3-го введения седуксена вводят тест-дозу тубарина (0,1—0,15 Мг/кг). Перед интубацией трахеи вводят фентанил фракционно (1 мл/1 кг —3 — 6 мкг/кг) или капельно. В последнем случае анальгетик разводят в 5% растворе глюкозы (1,5 — 2,5 мг на 500 мл) и вливают с начальной скоростью 30 капель в 1 мин. До инту­бации следует ввести 50 — 80 мл смеси. Предпочтительна капельная инфузия фентанила при которой значительно меньше выражены явления мышечной ригидности и угнетения дыхания, а анальгезия более управляема и стабильна. После введения деполяризующих релаксантов, интубации и перевода на ИВЛ вводят релаксант длительного действия, а центральную анальгезию поддерживают фракционным или капельным введением фен­танила.

№20. Лучевая диагностика в детской нефрологии и урологии. Рентген контрастные вещ-ва применяемые в уронефрологической практике. Экскреторная урография. КТ. МРТ. Подготовка , показания, противопоказания. Проведение оценка интерпритации.

Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение почек и мочевыводящих путей, выявить признаки их поражения, контролировать динамику патологического процесса. При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности представляет определение функционального состояния почек.

Показаниями к проведению этого исследования являются:

ультразвуковые данные, указывающие на возможность наличия пороков и аномалий развития мочевой системы;

боли в животе или поясничной области неясного происхождения независимо от наличия или отсутствия изменений в анализах мочи;

артериальная гипертензия неясной этиологии;

энурез, сопровождающийся минимальными изменениями в анализах мочи;

гломерулонефрит, сочетающийся с уроренальной инфекцией.

Противопоказания к проведению экскреторной урографии:

тяжелые заболевания органов мочевой системы с нарушением азотовыделительной функции почек;

острая и хроническая почечная недостаточность;

выраженная активность паренхиматозных заболеваний почек;

аллергия на рентгеноконтрастные вещества и препараты йода;

тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;

коллапс и шок;

туберкулез в активной фазе;

тиреотоксикоз.

При подготовке больного к рентгеноконтрастному исследованию следует уточнить анамнестические данные о наличии аллергических реакций; при риске развития аллергии на рентгеноконтрастные средства (РКС) назначают антигистаминные препараты в течение 2–3 дней, предшествующих рентгенологическому исследованию. В день проведения экскреторной урографии больным с аллергическими реакциями показано однократное введение преднизолона в возрастной дозировке.

Существенную роль в получении качественных рентгенограмм играет подготовка желудочно-кишечного тракта ребенка — очищение кишечника от каловых масс и газа. Для предотвращения образования «голодных» газов утром в день исследования за 1–1,5 ч до проведения урографии детям старшего возраста можно предложить «сухую» кашу или кусочек булки и несладкий чай. С целью уменьшения аэроколии рекомендуется за 2–3 дня до исследования исключение из пищи продуктов, богатых углеводами, сырых овощей, соков, цельного коровьего молока, черного хлеба. Целесообразно назначение сорбентов, настоя ромашки, вареной моркови. У детей старшего возраста очищение кишечника проводят вазелиновым маслом в объеме 30 мл с последующей постановкой двух очистительных клизм: через 2 ч после приема масла и утром за 2 ч до рентгенологического исследования. Объем очистительной клизмы составляет 50 мл жидкости из расчета на 1 год жизни.

Существуют различные способы расчета дозировки контрастного средства, однако наиболее точной является определение дозы РКС при ее расчете на 1 кв. м поверхности тела ребенка

Рекомендуется ввести 1 мл РКС и сделать 2–3-минутную паузу, во время которой необходимо понаблюдать за состоянием больного. Если реакции нет, то можно продолжать введение РКС. При появлении у больного реакции на введение РКС необходимо прекратить введение контраста и срочно начать оказывать помощь.Рентгеноконтрастные препараты — используемые в рентгенодиагностике контрастные вещества. Применяются для улучшения визуализации внутренних органов и анатомических структур при лучевых методах исследования (рентгеновской компьютерной томографии и рентгенографии). Рентгенопозитивные препараты, используемые в большинстве случаев, как правило, содержат йод или барий. В качестве рентгенонегативных контрастных веществ применяются воздух, закись азота, углекислый газ.

Йодсодержащие контрастные препараты

Современные контрастные препараты для внутривенного введения обычно содержат йод. Различают ионные и неионные контрастные препараты. Изначально были разработаны ионные йодсодержащие контрастные препараты, которые в настоящее время всё ещё используются в рентгенодиагностике. В неионных контрастных препаратах йод связан ковалентными связями, что заметно снижает риск осложнений. Имеет значение осмолярность контрастного препарата и концентрация в нём йода.

До йодсодержащих веществ для парентерального контрастного усиления использовался радиоактивный Торотраст, основанный на двуокиси тория, однако от его применения отказались в связи с побочными действиями[1].

Компьютерная томография (КТ) почек - метод рентгенологического исследования. Однако в отличие от обычной рентгенограммы при этой процедуре разнонаправленные рентгеновские лучи обрабатываются компьютером и создают послойное, объемное изображение почки. В зависимости от целей и задач исследования компьютерная томография позволяет получать целые серии последовательных снимков.

Процедура может проводиться с использованием контрастного вещества или без его использования.

Показания к проведению

Компьютерную томографию почек назначают с целью диагностики:

конкрементов в почках и мочевыводящих путях;

заболеваний почек инфекционного характера, абсцессов;

травм;

опухолей и метастазов злокачественных процессов;

врожденных аномалий;

проявлений поликистоза;

гидронефроза.

Кроме того, КТ проводят для определения места биопсии почечной ткани, ревизии состояния почечного ложа вслед за тотальной нефрэктомией или пересадкой донорской почки. Также компьютерная томография позволяет точно дифференцировать жидкостные и тканевые образования почек, определять их размеры.

Условия проведения исследования

Если вам назначена компьютерная томография почек с использованием контрастного вещества, то перед процедурой необходимо:

Сделать биохимический анализ крови, для исключения у вас почечной недостаточности.

Проинформировать врача о наличии какой-либо аллергии, особенно на вещества, содержащие йод.

Не принимать пищу позднее, чем за 3 часа до исследования.

Проконсультироваться с врачом, об имеющихся заболеваниях и назначенных лекарственных средствах для их временной отмены (при необходимости) перед процедурой.

КТ без применения контраста, специальных приготовлений не требует.

 Перед процедурой КТ почек пациента просят удалить с себя все металлические изделия или украшения, которые будут попадать в область сканирования. Процедура проводится на рентгеновском столе, на который пациент укладывается и фиксируется.

 Стол с лежащим пациентом заводится за арку сканера, после чего включают томограф. Сканер совершает вращательные движения вокруг лежащего, выполняет под разными углами серию томограмм, во время которой исследуемый должен быть неподвижным. В некоторые моменты может понадобиться кратковременная задержка дыхания.

 Если необходимо, после первой серии снимков внутривенно подается контраст (йодсодержащие концентрированные растворы), и далее продолжают томографическое исследование.
МРТ почек – это метод диагностики почек и мочеточников с применением высоких радиочастотных импульсов и магнитного поля.

Врач может попросить вас сделать МРТ почек в следующих случаях:

поясничные боли либо боли в области расположения почек,

почечные колики,

высокий удельный вес мочи,

головные боли и головокружения, лихорадка, озноб,

отеки,

контроль за ходом лечения, проверка эффективности операционного вмешательства.

С помощью МРТ почек можно выявить:

размеры и структуру почек, их отделов, тканей,

границы мозгового и коркового слоев,

доброкачественные и злокачественные образования (опухоли, кисты),

состояние кровеносных сосудов и мочевыводящих путей,

нормальность функционирования почек (их выделительная и концентрационная способности),

воспалительные процессы в почках, бактериальные инфекции тканей.

Противопоказания к проведению МРТ почек:

почечная недостаточность,

аллергия на вещества, используемые при контрастировании,

наличие в теле пациента металлических имплантов, осколков,

кардиостимуляторы, искусственные водители ритма сердца,

эпилепсия, судорожные припадки, клаустрофобия,

при наличии беременности необходимо обязательно известить об этом врача.

Подготовка к МРТ почек:

Подготовки как таковой не требуется.

 

Острая почечная недостаточность (ОПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани. Синдром проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением способности к выделению воды.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Преренальные причины.

2. Ренальные причины.

3. Постренальные причины.

В течение ОПН выделяют 4 стадии: преданурическую, олигоанурическую, полиурическую и восстановительную.

Диагностические критерии

Клинические проявления

В основном определяются причиной и стадией. В начальной стадии присутствует клиника основного заболевания и появляется олигурия. Диурез снижается на 8-10 %. Появляется интоксикация (бледность, иктеричность, тошнота, боли в животе).

В олигоанурической стадии диурез снижается на 25 % и более от нормального, удельный вес мочи менее 1005, появляется тахикардия, аритмия в виде экстрасистолии, блокад, могут появляться судороги. Также могут появляться отеки, повышается артериальное давление. При осмотре глазного дна — отек диска зрительного нерва. При несвоевременном или неадекватном лечении состояние больного продолжает ухудшаться, вплоть до летального исхода.

В полиурическую стадию диурез увеличивается, происходит постепенное снижение гиперкалиемии и уремии, исчезновение симптомов интоксикации.

Жалобы и анамнез: острая кишечная инфекция, гиповолемия, жидкий стул, рвота, снижение диуреза.

Физикальное обследование: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, олигоанурия, отечный синдром, артериальная гипертензия.

Лабораторные исследования: гиперазотемия, гиперкалиемия, снижение показателей красной крови.

Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости и почек - увеличение размеров почек, гепатомегалия, асцит. Рентгенография органов грудной клетки - плеврит, признаки кардиопатии.