Реанимация и интенсивная терапия при септических состояниях (ИТШ)

Реанимация пациента с тяжелым сепсисом или обусловленной сепсисом гипоперфузией тканей (гипотензия или лактоацидоз) должна начинаться немедленно после постановки диагноза не должна откладываться до поступления в ОРИТ. Повышенная концентрация лактата плазмы указывает на тканевую гипоперфузию, у пациентов группы риска с отсутствием снижения давлением крови. Во время первых шести часов реанимации цели лечения должны быть следующими:Центральное венозное давление: 8-12 мм рт стСреднее артериальное давление: 65 мм рт стДиурез: 0.5мл/кг.чСатурация центральной венозной (верхняя полая вена) или смешанной крови 70%.Степень В.Обоснование: ранняя целенаправленная терапия улучшала выживание пациентов с септическим шоком в отделениях неотложной помощи по данным рандомизированного контролированного одноцентрового исследования (РКИ) (5).Интенсивная терапия направленная на достижение упомянутых целей за первые шесть часов может снизить 28-дневную летальность. Комиссия по консенсусу посчитала сатурацию центральной венозной и смешанной венозной крови эквивалентной.Периодическое или постоянное измерение сатурации кислородом считаются одинаково приемлемыми. Хотя измерение лактата может быть полезным, ему, для определения состояния тканевого метаболизма, не хватает точности. У пациентов на вентиляции рекомендуется высокое центральное венозное давление в качестве цели, 12-15 мм рт ст, что учитывает повышенное давление внутри грудной клетки. Точно также следует рассуждать и о повышенном внутрибрюшном давлении. Хотя тахикардия при сепсисе может быть по многим причинам, понижение частоты пульса при проведении жидкостной реанимации часто является полезным маркером улучшения наполнения сосудов.

2. Если в первые шесть часов интенсивной терапии септического шока/тяжелого сепсиса, сатурация центральной (смешанной) венозной крови при жидкостной реанимации не достигает 70% , при ЦВД в 8-12 мм рт ст, следует провести переливание эр массы для достижения гематокрита 30% минимум и/или назначить добутамин, максимум до 20 мк/кг.мин для достижения этой цели.

Степень В.Обоснование. Протокол, использованный в исследовании, что цитировано выше, был направлен на повышение смешанной венозной сатурации не менее 70%. Это достигалось последовательным применением жидкостной реанимации, потом эр массы, потом добутамина. Выживание при лечении по этому протоколу улучшалось. При сепсисе с ПОН и септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (первые 6 ч после поступления) целевых значений следующих параметров: центральное венозное давление 8–12 мм рт.ст., среднее АД более 65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/(кгxч), гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. Использование данного алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжёлом сепсисе. Объём инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы давление заклинивания в лёгочных капиллярах не превышало коллоидноонкотического давления плазмы (во избежание отёка лёгких) и сопровождалось повышением сердечного выброса. Следует принимать во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию лёгких, — РаО2 и РаО2/FiO2, динамику рентгенологической картины.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии сепсиса и септического шока практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Все инфузионные среды имеют как свои достоинства, так и недостатки. Принимая во внимание имеющиеся результаты экспериментальных и клинических исследований на сегодняшний день, нет оснований отдавать предпочтение какойто из инфузионных сред.

Качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, наличием периферических отёков и уровнем альбумина крови, тяжестью острого лёгочного повреждения.

Плазмозаменители (декстраны, препараты желатины, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците объёма циркулирующей крови. Гидроксиэтилкрахмалы с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстранами в силу меньшего риска уклонения через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Переливание альбумина будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций. Применение свежезамороженной плазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови. По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжёлым сепсисом должна быть в пределах 90–100 г/л. Более широкое использование донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду высокого риска развития различных осложнений (острое повреждение лёгких, анафилактические реакции и др.).Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин или норэпинефрин — препараты первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.Добутамин нужно рассматривать как препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Благодаря преимущественному действию на β1–рецепторы, добутамин в большей степени, чем допамин, способствует повышению данных показателей.