Контроль адекватности анестезии. Компоненты общей анестезии. Определение степени риска анестезии.

Интубация трахеи

Показания: сужение гортани, патологическое дыхание, острое нарушение дыхания, кома II и III степени, высокий риск аспирации при хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полости, голове и шее, при заболеваниях глотки, гортани и трахеи (острое воспаление, рак, туберкулез и др.). Для интубации используют ларингоскоп. Он состоит из рукоятки и клинка. Наиболее широко применяются изогнутые клинки, так как они более физиологичны. Прямые клинки используют при длинной шее. Подготовка к интубации включает проверку оборудования и правильное расположение больного. Следует проверить интубационную трубку. Манжету тестируют, раздувая ее с помощью шприца объемом 10 мл. Проверяют контакт клинка с рукояткой ларингоскопа и лампочку. Необходимо обеспечить готовность отсоса на случай внезапного отхождения мокроты, кровотечения или рвоты. Успешная интубация зависит от правильности положения больного. Голова больного должна располагаться на уровне мечевидного отростка интубирующего. Умеренный подъем головы при одновременном разгибании в атлантозатылочном сочленении создает улучшенное положение для интубации. Подготовка к интубации включает также обязательную предварительную оксигенацию. Ларингоскоп берут в недоминирующую руку (для большинства людей это левая), а другой рукой широко открывают рот больного. Клинок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая повреждения зубов. Язык смещается влево, и клинок поднимают вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, располагающуюся на передней поверхности надгортанника), тогда как кончиком прямого следует приподнимать непосредственно надгортанник. Рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпендикулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не появится голосовые связки. Опоры на зубы следует избегать. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и проводят через раскрытую голосовую щель под контролем зрения. Манжета должна располагаться в верхних отделах трахеи, но ниже гортани. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь избегая повреждения зубов. Сразу после интубации проводится аускультация над легкими с обеих сторон (так как возможно проведение трубки в один бронх) и в эпигастрии (для исключения интубации пищевода). Если трубка находится в трахее, ее закрепляют в нужном положении тесемками и раздувают манжету. Манжета должна определяться выше уровня перстневидного хряща, так как ее длительное стояние в гортани может привести к охриплости голоса в послеоперационном периоде. Осложнения: интубация пищевода, бронха, расположение манжеты в гортани, повреждение зубов, вывих нижней челюсти, ларингоспазм, рефлекторные нарушения (гипертония, тахикардия, повышение внутричерепного давления), травма дыхательных путей, воспаление

 

Как правило, для интубации трахеи у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от уг­ла рта до мочки уха той же стороны.

При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого глад­кую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релак­санты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, кото­рыми захватывают ротовой конец трубки.

Известен способ контроля за глубиной и адекватностью анестезии во время оперативных вмешательств, основанный на констатации появления клинических признаков течения наркоза, оценке степени депрессии электроактивности коры головного мозга с помощью ЭЭГ и стабильности основных жизненно важных констант гомеостаза (АД, пульс, напряжение газов крови

Известен способ контроля глубины и адекватности анестезии при хирургических пособиях, описанный Баевским Р.М. и др. "Математический анализ сердечного ритма при стрессе", М., Наука, 1989, с. 93-135, в котором производят мониторирование ритма сердца и его математически обрабатывают.

Компоненты общей анестезии

Торможение психического восприятия или выключение сознания.Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией.

2. Обеспечение центральной или периферической анальгезии(устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом.

3. Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Описание категорий риска

Баллы

I. Оценка общего состояния больных

Удовлетворительное: соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболеваний

0,5

Средней тяжести: больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием

Тяжелое: больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием

Крайне тяжелое: больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции и во время операции

Терминальное: больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее

II. Оценка объема и характера операции

Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела

0,5

Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах

Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии

1,5

Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без применения искусственного кровообращения), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей

Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением искусственного кровообращения и операции по пересадке внутренних органов

2,5

III. Оценка характера анестезии

Различные виды местной потенцированной анестезии

0,5

Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата

Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии

1,5

Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.)

Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях искусственного кровообращения, гипербарической оксигенации и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации

 

4. Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного).

5. Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

6. Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь.

7. Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела.

Факторы, обусловливающие риск анестезии и операции, можно разделить на несколько групп:

Физическое состояние больного, зависящее от возраста, характера основного (хирургического) и сопутствующих заболеваний,

Вид хирургического вмешательства (степень травматичности, обширности и длительности),

Опыт и квалификация хирурга и анестезиолога,

Наличие условий, необходимых для проведения операции и анестезии.

Степень риска оценивается следующим образом:

I степень (незначительная) – 1,5 балла;

II степень (умеренная) – 2 – 3 балла;

III степень (значительная) – 3,5 – 5 баллов;

IV степень (высокая) – 5,5 – 8 баллов;

V степень (крайне высокая) – 8,5 – 11 баллов.

Классификация операционно-анестезиологического риска Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1989 г.)