Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Функциональные изменения цнс, системы кровообращени. Сост. Почек и печени.

9.Травматический шок. Этиология, патогенез. Классификация, клиническая картина. Влияние на развитие шока предраспологающих факторов: кровопотери, интоксикации, переохлаждения. Современные принципы лечения травматического шока.

Травматический шок — тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови. По патогенезу травматический шок соответствует гиповолемическому. Основные факторы, вызывающие данный вид шока, — сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови.

Истинной причиной развития травматического шока является быстрая потеря большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения — шоковое состояние может вызывать и массивная экссудация плазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах.Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.Сильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной) и усугубляют тяжесть шока.Факторами, приводящими к развитию травматического шока или усугубляющими его, являются также травмы с повреждением особо чувствительных зон (промежность, шея) и жизненно важных органов (например, ранение в грудную клетку, переломы рёбер с нарушением функции внешнего дыхания, черепно-мозговая травма). В подобных случаях тяжесть шока определяется величиной кровопотери, интенсивностью болевого синдрома, характером травмы и степенью сохранности функции жизненно важных органов.Организм, пытаясь справиться с кровопотерей и стабилизировать артериальное давление, реагирует выбросом в кровь различных сосудосуживающих веществ (в частности, адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол) и спазмом периферических сосудов. Это может временно стабилизировать артериальное давление на относительно «приемлемом» уровне, но одновременно ещё больше ухудшает ситуацию со снабжением периферических тканей кислородом и питательными веществами. Соответственно еще больше усиливаются метаболический ацидоз, интоксикация недоокисленными продуктами обмена веществ, катаболические процессы в тканях. Происходит централизация кровообращения — в первую очередь кровоснабжаются головной мозг, сердце, легкие, в то время как кожа, мышцы, органы брюшной полости недополучают крови. Недополучение крови почками приводит к снижению клубочковой фильтрации мочи и ухудшению выделительной функции почек, вплоть до полной анурии (отсутствия мочи).

Спазм периферических сосудов и повышение свёртываемости крови как реакция на кровотечение способствуют закупорке мелких спазмированных сосудов (прежде всего капилляров) крошечными тромбами — сгустками крови. Развивается так называемый «ДВС-синдром» — синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Закупорка мелких сосудов ещё больше усиливает проблемы с кровоснабжением периферических тканей и, в частности, почек. Это приводит к дальнейшему нарастанию метаболического ацидоза и интоксикации. Может развиться так называемая «коагулопатия потребления» — нарушение свёртываемости крови вследствие массивного потребления свёртывающих агентов в процессе распространённого внутрисосудистого свёртывания. При этом может развиться патологическая кровоточивость или возобновиться кровотечение из места травмы, и произойти дальнейшее усугубление шока.

Особенности травматического шока у детейУ детей редко наблюдается классическая картина травматического шока. Чем младше ребенок, тем меньше выражены у него различия между эректильной и торпидной фазами шока. С одинаковой вероятностью на фоне клинических признаков недостаточности кровообращения можно встретить психомоторное возбуждение либо заторможенность. Чаще отмечаются расстройства дыхания, а артериальное давление длительное время может оставаться стабильным.Широко используется классификация В.К. Кулагина, согласно которой существуют следующие виды травматического шока:Раневой травматический шок (возникающий вследствие механической травмы). В зависимости от локализации повреждения делится на висцеральный, пульмональный, церебральный, при травме конечностей, при множественной травме, при сдавлении мягких тканей.Операционный травматический шок.

Геморрагический травматический шок (развивающийся при внутренних и наружных кровотечениях).

Смешанный травматический шок.При травматическом шоке актуальность приобретают две основные его фазы. Так, первая фаза определяется как фаза эректильная, возникает она в момент получения человеком травмы при одновременно резком возбуждении, отмечаемом в нервной системе. Вторая фаза определяется как фаза торпидная, и сопровождается торможением, вызванным общим угнетением в деятельности нервной системы, в том числе и в деятельности почек, печени, легких и сердца. Для второй фазы характерно разделение на следующие степени: I степень шока (легкая). Отмечается бледность пострадавшего, ясность сознания, возможна незначительная заторможенность, одышка и снижение рефлексов. Учащение пульса достигает порядка 100 ударов/мин. II степень шока (средняя тяжесть). Отмечается выраженная вялость и заторможенность пострадавшего, пульс при этом составляет порядка 140 ударов/мин. III степень шока (тяжелая). Пострадавший остается при сохраненном сознании, однако при этом он утрачивает возможность восприятия окружающего мира. Цвет кожных покровов – землисто-серый, помимо этого отмечается наличие липкого пота, синюшность кончиков пальцев, носа и губ. Учащение пульса составляет порядка 160 ударов/мин. IV степень шока (состояние предагонии или агонии). У пострадавшего отсутствует сознание, определить пульс не удается.

Первая помощь и лечение травматического шокаНа этапе первой помощи необходимо провести временную остановку кровотечения (жгут, тугая повязка), восстановить проходимость дыхательных путей, выполнить обезболивание и иммобилизацию, а также предупредить переохлаждение. Перемещать больного следует очень осторожно, чтобы не допустить повторной травматизации.В стационаре на начальном этапе проводят переливание солевых (лактасол, раствор Рингера) и коллоидных (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и т. д.) растворов. После определения резуса и группы крови продолжают переливание указанных растворов в сочетании с кровью и плазмой.Обеспечивают адекватное дыхание, используя воздуховоды, оксигенотерапию, интубацию трахеи или ИВЛ. Продолжают обезболивание. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря для точного определения количества мочи.Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям в объеме, необходимом для сохранения жизнедеятельности и предотвращения дальнейшего усугубления шока. Осуществляют остановку кровотечения и обработку ран, блокаду и иммобилизацию переломов, устранение пневмоторакса и т.д.

Назначают гормонотерапию, и дегидратацию, применяют препараты для борьбы с гипоксией головного мозга, корректируют обменные нарушения.

10. Подготовка больного к анестезии и опреции в детской хирургии. Основные принципы подготовки больного, характеристика медикаментов, оптимальные сроки премедикации. Выбор премедикации в зависимости от возраста, общего состояния, сопуствующих заболеваний и характера операции.

При подготовке ребёнка к операции и анестезии ценную информацию даёт анамнез — сведения о наличии у ребёнка, его родителей и родственников осложнений, связанных с анестезией, возникновении злокачественной гипертермии, аллергических реакций, реакций на анестетики, антибиотики и т.п. В большинстве случаев перед проведением сравнительно небольших и не очень травматичных операций ограничиваются общепринятым клиническим обследованием, включающим общий осмотр, аускультацию грудной клетки, анализы мочи, крови и др. Перед плановыми большими и травматичными операциями на органах грудной клетки и брюшной полости, почках и мочевыводящих путях, некоторыми ортопедическими операциями, помимо специальных диагностических исследований, определяют состояние основных жизненно важных функций организма ребёнка. В число этих исследований входит определение показателей газообмена, основных параметров гемодинамики (пульс, артериальное, а иногда и венозное давление, электрокардиография [ЭКГ], а при необходимости поликардиография, реография). Не менее важную роль, особенно перед операциями на мочевыделительной системе, играет оценка функций почек (диурез, клиренс эндогенного креатинина, остаточный азот, мочевина плазмы крови и мочи), печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая функции и пр.), объёма циркулирующей крови (ОЦК) и её компонентов, уровня основных электролитов в плазме и эритроцитах, азотистого баланса, гормонального профиля. В определённых случаях важно знать состояние свёртывающей и антисвёртывающей систем и другие показатели. Перед операцией ребёнка взвешивают и измеряют длину тела.Подготовка к операции занимает важное место в хирургическом лечении ребёнка. Она зависит от состояния больного, характера операции и времени, которое остаётся до операции. Перед большими и травматичными операциями и при значительных нарушениях жизненно важных функций усилия хирурга и анестезиолога направлены на то, чтобы по возможности скорригировать имеющиеся нарушения дыхания, гемодинамики, биохимических констант и других функций.

Потребность в премедикации зависит от физического и психологического состояния ребенка, а также от того, какая анестезия необходима для операции. Большинству детей премедикация не нужна, однако всегда надо учитывать пользу от правильной медикаментозной предоперационной подготовки. В распоряжении анестезиологов имеется немало препаратов в самых разных лекарственных формах. Из транквилизаторов в основном используют мидазолам, темазепам и триклофос. Кроме того, применяют: • Тетракаин в виде 4% геля. Его можно назначать доношенным детям старше 1 мес. Иногда отмечается повышенная чувствительность к препарату, проявляющаяся покраснением кожи и, изредка, образованием волдырей. Есть даже несколько сообщений о тяжелых аллергических реакциях. Тетракаин действует несколько часов. Лидокаин/прилокаин в виде крема разрешен к применению у детей старше года, но часто его назначают и детям до года. • Атропин. Препарат может вызвать тахикардию, и целесообразность его спорна, за исключением двух случаев — при операциях на дыхательных путях и при ингаляционной вводной анестезии у грудных детей. В первом случае при поверхностной анестезии дыхательных путей лидокаином атропин за счет тормозящего действия на секреторную активность трахеобронхиальных желез облегчает действие лидокаина на слизистую. Грудные дети вследствие зависимости сердечного выброса от ЧСС плохо переносят брадикардию. Атропин благодаря ваголитическому эффекту ослабляет отрицательное инотропное действие многих ингаляционных анестетиков и улучшает переносимость ингаляционной вводной анестезии.

Психологическая подготовка к анестезии особенно важна для ребенка старше 3 лет. Анестезиолог, если позволяют условия, должен познакомиться со своим пациентом по крайней мере за один или несколько дней, когда предстоит длительная общесоматическая подготовка. Никакие медикаментозные препараты не в состоянии заменить психологическую подготовку. Дети и особенно подростки эмоциональны и тяжело переносят психические потрясения. Поэтому резкая перемена условий жизни, разлука с родителями, страх перед операцией могут оказывать на них большее влияние, чем само хирургическое воздействие.

В процессе психологической подготовки врач убеждает ребенка, что проведение операции не связано с болью. Детям старшего возраста можно объяснить некоторые этапы анестезии: внутривенная инъекция, после которой наступает сон, или вдыхание кислорода и закиси азота через маску и т. п. Маленьких детей можно предупредить, что им в другом помещении дадут дышать маской, чтобы «лампой погреть животик» и т. п.

Влияние наркоза на организм, прежде всего, зависит от вида наркоза. В анестезиологии используются три типа наркоза: внутривенный, внутримышечный и ингаляторный. На выбор наркоза влияет квалификация, как самого хирурга, так и анестезиолога. Также важно физическое состояние пациента и сложности операции. Врач – анестезиолог рассчитывает идеальные пропорции смешивания различных препаратов и выбирает вид анестезии индивидуально для каждого пациента.Каждый анестезиолог лично для себя может сделать выводы по тому, как прошел наркоз у пациента. Если во время операции все проходило как обычно, сердце и легкие работали в нормальном режиме, и не было никаких осложнений во время анестезии, то наркоз прошел хорошо. Но если что-то пошло не так, произошли сдвиги в работе органов, то наркоз прошел плохо.В случае, когда все идет хорошо, анестезия не оказывает никакого влияния на продолжительность жизни пациента, но возможны легкие побочные эффекты, например, ослабление волосяных луковиц, что приводит к выпадению волос. Когда же все прошло плохо, отрицать воздействие на длительность жизни не имеется возможным.Но такие выводы анестезиологи могут сделать только в конкретный промежуток времени, то есть, когда пациент находится в клинике и при явных сдвигах в процессе анестезии. Дальнейшие последствия известны лишь самому пациенту.Общий наркоз оказывает негативное влияние в основном на организм ребенка. И чем он младше, тем опаснее его последствия. Ученые пришли к выводу, что наркоз влияет на развитие нервной системы и даже способен вызвать отмирание мозговых клеток. Некоторые дети отстают в своем развитии после использования общего наркоза, но вскоре они нагоняю своих сверстников.

Вред общего наркоза так же проявляется в нарушении памяти, как от незначительных случаев, так и до резко выраженных. Так же возможно нарушение сна, которое проявляется не только сразу после применения наркоза, но и возможно через какое-то время. В ближайшее время после наркоза возможно нарушение речи и слуха, головные боли и галлюцинации.

Элиминация большинства лекарственных препаратов, применяемых во время анестезии, полностью или частично зависит от почечной экскреции. Нарушение функции почек требует корректировки дозы во избежание накопления (кумуляции) препарата или его активных метаболитов. Кроме того, азотемия потенцирует действие многих лекарственных препаратов. Этот эффект азотемии может быть обусловлен сниженным связыванием препаратов с белками плазмы, повышенной проницаемостью гематоэнце-фалического барьера, а также синергизмом токсинов, накапливающихся при почечной недостаточности.Неингаляционные анестетики и вспомогательные препаратыБарбитуратыПочечная недостаточность не влияет на фармакоки-нетический профиль барбитуратов, но сопутствующая гипоальбуминемия приводит к увеличению свободной фракции препарата, не связанной с белками, этим объясняется повышенная чувствительность пациентов к индукции анестезии барбитуратами при почечной недостаточности. При ацидозе облегчается проникновение барбитуратов в мозг за счет увеличения его неионизированной фракции

Изменение функций организма в связи с анестезиологическим пособием

Под действием анестезиологического пособия функции организма меняются по-разному в зависимости не только от характера операции и основной или сопутствующей патологии. Функциональные сдвиги в организме обусловливаются непосредственно влиянием медикаментов, а также совокупностью и последовательностью применения всех режимов, элементов и методов, входящих в современное комплексное анестезиологическое пособие. Необходимо учитывать вклад, который вносят в функциональные изменения анестезия, аналгезия и атараксия, искусственная миоплегия, ИВЛ, искусственная гипотония и гипотермия, ИК, электроимпульсные методы и т. п. Даже рассматривая только медикаментозный эффект анестезии, следует помнить, что с учетом премедикации, индукции, основной анестезии, местных блокад, инфузии растворов, лекарственной коррекции кровообращения и других функций организма больной получает сочетание множества препаратов. Учесть их взаимодействие, а иногда и противодействие в изменении функций организма не всегда легко, но стремиться к этому нужно. Рассмотрим влияние анестезиологического пособия на главные системы организма.Центральная нервная система. Специфические изменения анестетиками состояния ЦНС — основная цель общей анестезии. Теориям действия общих анестетиков на ЦНС посвящена глава 6 настоящего руководства. Оценивая воздействие анестетиков на ЦНС, необходимо иметь в виду не столько их основные эффекты (атараксия, нейролепсия, аналгезия и т. п.), сколько побочное влияние в виде изменения симпатического или парасимпатического тонуса, ганглионар-ной блокады, энергетического и температурного баланса и др. Это влияние выражается в нарушении функций других систем (дыхание, кровообращение и др.) и рассматривается ниже, причем такие изменения в свою очередь отражаются на состоянии ЦНС.Воздействие анестетиков на ЦНС осуществляется, в частности, через изменение величины основного обмена в мозге, мозгового кровотока и внутричерепного давления. Нормальные уровни поглощения кислорода мозговой тканью составляют около 3,5 мл на 100 г ткани, а объем мозгового кровотока должен быть не ниже 18 мл/мин на 100 г Почти все ингаляционные анестетики расширяют сосуды мозга, увеличивают мозговой кровоток и снижают потребление кислорода (например, фторо-тан на 20%). Закись азота не влияет на мозговой кровоток, но снижает поглощение кислорода на 15%.

Воздействие внутривенных анестетиков на мозг существенно различается. Барбитураты почти вдвое снижают мозговой кровоток и поглощение кислорода, тогда как кетамин увеличивает и мозговой кровоток, и поглощение кислорода мозгом. Действие фентанила и дроперидола на кровоток и поглощение кислорода в мозге зависит от их доз, исходного состояния больного, величины внутричерепного давления и др. Чаще всего они (а также таламонал) снижают мозговой кровоток.