Клиническая картина спинального шока. Патофизиологические сдвиги при травме позвоночника и спинного мозга. Алгоритм оказания неотложной помощи, особенности транспортировки.

27. Острая печеночная недостаточность у детей. Молниеносные формы печеночной недостаточности. Дифференциальная диагностика. Интенсивная терапия. Экстракорпоральные методы детоксикации.

Острая печеночная недостаточность — состояние, характеризующееся клиническими проявлениями нарушений функций печени.

Причины острой печёночной недостаточности у детей:

1. Инфекция: Вирусные гепатиты А, В, С, ни А-ни G

2. Токсины и лекарственные препараты: Парацетамол, изониазид, галотан; бледная поганка, катехоламины, антибиотики, наркотические анальгетики, общие анестетики.

3. Метаболические заболевания: Болезнь Вильсона-Коновалова, тирозинемия

4. Аутоиммунный гепатит

5. Синдром Рейе

6. Переливание крови — заражение вирусным гепатитом, гемотрансфузионные осложнения.

7. Прямое и опосредованное действие травмы, операции на печень, рефлекторный спазм сосудов, гипоксия, интоксикация при ожогах, отравлениях, сепсисе и т. п.

8. Избыточное введение белка.

У детей до 2-недельного возраста печеночная недостаточность может быть связана с неразвитостью ферментной системы глюкуронилтрансферазы. Она ответственна за большинство функций печени, в том числе антитоксическую.

Патогенез. При нарушении белкового и водного обмена наблюдается увеличение размеров гепатоцитов, появление грубой белковой зернистости в цитоплазме, сопровождающиеся тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена, дисбактериозом кишечника, хронической гипоксией перегружают и поражают паренхиму печени. При нарушении жирового обмена отмечается заполнение всей клеточной цитоплазмы мелко- или крупнокапельным жиром. Для гипоксии характерно ожирение центров печеночных долек, сопровождающиеся выбросом в кровь вазоактивных веществ — гистамина, ферритина, ренина. А при токсемиях, отравлениях — ожирение периферии долек. Изменения углеводного обмена проявляются уменьшением гликогена в печеночной клетке.

Клиника. Можно различить два состояния: первичную (острую) печеночную недостаточность, которая развивается вследствие воздействия яда на печеночную паренхиму (например, при отравлении грибами), и обострение уже имевшейся латентной недостаточности печени. У детей при печеночной недостаточности наблюдается нарушение многих функций и систем организма. Больные становятся вялыми, адинамичными, жалуются на головную боль, сонливость. Кожные покровы бледные. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек выражена не всегда. Отмечаются диспепсические расстройства: рвота, метеоризм, диарея. Появляются боли в животе, сначала в области пупка, затем боль локализуется в правом подреберье. Печень увеличена, при пальпации выступает из-под реберной дуги или, наоборот, в течение короткого времени резко уменьшается в размерах. В таких случаях определить ее границы удается только при помощи перкуссии. При увеличении печень эластичной консистенции, иногда мягкая, болезненная при пальпации. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, иногда брадикардия.

           В дальнейшем развивается коматозное состояние. Больные без сознания, отмечаются клонические судорожные подергивания мышц лица и конечностей, менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Бабинского, клонус стоп. Кожные покровы желтые. Дыхание патологическое, типа Куссмауля или Чейна — Стокса. При дальнейшем прогрессировании процесса отмечается полная адинамия, отсутствие рефлексов, широкие зрачки с ослабленной реакцией на свет. Пальпация печени болезненная, может вызвать стон у ребенка. Печень быстро уменьшается в размерах. Желтуха интенсивно нарастает. Появляются геморрагические нарушения: носовые кровотечения, гематомы в местах инъекций. Изо рта характерный сладковатый «печеночный запах».

Острая (молниеносная, или фульминантная) печеночная недостаточность. Эта форма недостаточности развивается, как правило, в результате разрушения (некроза) печени. Масса функционирующей печени быстро и значительно уменьшается.

Одно из частых ее осложнений — отеке мозга. Развитию отека мозга способствует снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ): вещества, ранее не проникавшие или попадавшие в головной мозг с трудом, легко проникают туда при молниеносной печеночной недостаточности. В развитии отека мозга определенная роль принадлежит гиперкапнии и гипоксии. Основные клинические симптомы повышения внутричерепного давления: брадикардия, рвота, отек соска зрительного нерва (глазное дно).

Клиническая картина молниеносной печеночной недостаточности (МПН). Клинически выраженные формы МПН обычно характеризуются развитием энцефалопатии, а также появлением или нарастанием желтухи и геморрагического синдрома.

В момент развивающейся энцефалопатии отмечают снижение аппетита до анорексии, тошноту, боли в верхней половине живота и лихорадку.

Усиливающаяся в этот период желтуха нередко приобретает при остром распаде печени своеобразный красноватый, но чаще сероватый оттенок. Изредка появляются малиново-красные сливающиеся пятна на коже лица, преимущественно вокруг рта и носа.

 Лечение.

1. Ежедневно в вену вводят глюкозу до 1,5 г/кг массы тела с инсулином.

2. При гипопротеинемии ежедневно переливают плазму (2—4 мл на 1 кг массы тела) или 20% раствор альбумина.

 3. Для повышения устойчивости печени назначают: метионин внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки; холинахлорид внутривенно капельно (не более 15—20 капель в минуту) в 5% растворе до 1 —1,5 г в сутки, витамин В12 по 2 мкг/кг веса; витамин С до 0,5 г в сутки.

4. Для дезинтоксикации аммиака вводят антибиотики (канамицин, мономицин), глютаминовую кислоту от 2 до 10 мл 10% раствора, при метаболическом ацидозе вводят растворы оснований.

5. Для снижения катаболических процессов применяют анаболические стероидные препараты в дозе от 2 до 5 мг в сутки.

6. Назначают большие дозы витаминов, особенно комплекса В12 и В15, а также витамины С, А, К. 7. Используют препараты, приготовленные из экстрактов свежей печени: сирепар, гепалон и др.

8. Назначают 10—15 мг преднизолона, постепенно увеличивая дозу до 80—100 мг в сутки. Длительное лечение гормонами должно сочетаться с приемом калия, в некоторых случаях с назначением анаболических стероидных препаратов (неробол, дианабол и др.), которые улучшают обменные процессы в печени, способствуют синтезу белков.

 9. В последние годы все более широко применяется внутрипортальная инфузия растворов. Катетеризация воротной вены производится путем бужирования пупочной вены. Этот метод считается лучше внутривенного, близким к внутриартериальному введению вещества.

При развившейся печеночной коме проводят следующую терапию.

 1. Ограничивают поступление в организм некоторых веществ:

 — полностью прекращают введение белка;

 — при наличии отеков или асцита ограничивают введение солей;

 — в связи с высоким уровнем азотемии полностью прекращают применение метионина и холина.

 2. Применяют 10% или 20% растворы глюкозы из расчета 120—150 мл на 1 кг массы больного. В глюкозу добавляют инсулин из расчета 1 единица на 5 г сухой глюкозы.

3. Внутривенно вводят глютаминовую кислоту, в виде кальциевой или магниевой соли. Используют 10% раствор в количестве от 2 до 10 мл ежедневно или через день, всего на курс до 20 инъекций. Применяют также 10% раствор хлорида кальция в дозе 1 мл на год жизни ребенка.

 4. С целью уменьшения всасывания белка из кишечника применяют слабительные (сульфат магния).

 5. Назначают антибиотики широкого спектра действия — канамицин, олеандомицин.

 6. Внутривенно или внутримышечно вводят большие дозы преднизолона.

 8. В тяжелых случаях печеночной недостаточности применяют гемодиализ, адсорбцию токсических веществ ионообменными смолами.

                                   Методы экстракорпоральной детоксикации.

 Гемодилюция. Гемодилюция, или управляемое разбавление крови, улучшает реологические свойства крови, способствует нормализации гемодинамики за счет увеличения объема циркулирующей плазмы, снижает травматизацию форменных элементов крови, предупреждает агрегацию эритроцитов. Детоксикационный эффект гемодилюции обусловлен снижением концентрации токсических веществ за счет их разведения, улучшением перфузии тканей и элиминации токсических веществ благодаря интенсификации микроциркуляторных процессов.

 В качестве дилюентов используются плазмозамещающие растворы как с направленным детоксикационным, так и с гемодинамическим действием: альбумин, протеин, раствор Рингера, желатиноль, гемодез, реополиглюкин и т.д.

 Энтеросорбция. Энтеросорбция не оказывает побочного неблагоприятного влияния на иммунитет, а, напротив, способствует устранению вторичного иммунодефицитного состояния, снижая иммунодепрессивное действие эндогенных токсинов. Широкое применение получил раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона (энтеродез), который обеспечивает связывание и элиминацию токсинов.

Перекрестное кровообращение

Обменное переливание крови. Благоприятное воздействие обменного переливания крови объясняется удалением из организма вместе с кровью циркулирующих в ней токсинов. Для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10–15 л крови. Сущность метода заключается в том, что после перфузионного охлаждения организма до +20...+22°С проводят полное одномоментное замещение всей массы циркулирующей крови.

 Гемосорбция.  Метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма.

 Метод основан на двух свойствах сорбента:

 адсорбции (фиксация молекулы вещества на поверхности поглотителя);

 абсорбции (фиксация вещества в объеме поглотителя). Фиксация химических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя.

 Для гемосорбции используются сорбенты двух классов: неселективные, поглощающие из крови несколько веществ, и селективные, извлекающие вещества определенной структуры.

 К первой группе относятся активированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые основания, жирные кислоты, билирубин, органические кислоты и т.д.

 К селективным сорбентам относятся ионообменные смолы, способные удалять из организма ионы калия, аммоний, гаптоглобин, билирубин.

 Аппараты для проведения гемосорбции: АЭГ-01-4: УАГ-01; УЭГ-1.

Плазмаферез.

Механизм плазмафереза складывается из двух основных факторов:

1.механическое удаление из организма вместе с плазмой токсических продуктов;

2. возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем переливания свежей донорской плазмы.

 В настоящее время существует несколько методик проведения плазмафереза.

1. Ручной метод. Суть его заключается в отстаивании крови во флаконах с емоконсервантом с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитарной массы больному.

2. Метод прерывного плазмафереза. Кровь больного собирается в пластиковые контейнеры с гемоконсервантом. далее центрифугируется, полученная плазма удаляется, а клеточные субстанции возвращаются в сосудистое русло .

3. Особым методом плазмафереза является фильтрационный, при котором разделение крови происходит в процессе фильтрации через специальные мембраны или волокнистые фильтры.

Гемодиализ.

Принцип гемодиализа основан на явлении избирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой стороны – диализирующим раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низко- и среднемолекулярные вещества. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества – белки.

 Ультрафильтрация. Перемещение воды из крови в диализат называется ультрафильтрацией. Скорость ультрафильтрации определяется изменением давления в полости диализатора за счет создания вакуума с одной стороны диализирующей мембраны. Скорость ультрафильтрации при гиперволемии и анурии подбирается индивидуально и может составлять от 100 до 300 мл/ч при расходе диализата до 300–500 мл/мин.

Гемофильтрация.  Это комбинация гемодиализа, при которой осуществляется диффузия метаболитов и эндотоксинов, имеющих малую молекулярную массу, и конвективный транспорт средних молекул. Этот способ детоксикации более перспективный, так как позволяет удалить из организма упомянутые выше метаболиты.

 УФО крови.  УФО повышает устойчивость к гемолизу и осмотическую резистентность эритроцитов, изменяя их поверхностное натяжение и заряд, оказывает стимулирующий эффект на активность фагоцитов, не изменяет газового состава крови. Кроме того данный метод позволяет бороться с такими микробами, как кишечная палочка, золотистый стафилококк, но не влияет на анаэробную флору. УФО улучшает кислородно-транспортную функцию крови, окислительно-восстановительные процессы и микроциркуляцию, а также местные регенеративные процессы.

 Экстракорпоральное подключение гетерогенных органов. Экстракорпоральное подключение изолированной печени. При этом методе кровь больного направляется через экстракорпоральную систему к сосудам изолированной печени и возвращается в сосудистую систему больного.

 В настоящее время чаще используются изолированные живые гепатоциты. Существует два метода:

- непрямого контакта, когда кровь взаимодействует с живыми гепатоцитами через полупроницаемую мембрану;

-прямого контакта, когда гепатоциты трансплантируются в пульпу селезенки или печени.

 Гипербарическая оксигенация.  Принцип действия кислорода под повышенным давлением основан на увеличении количества растворенного кислорода в жидких средах (плазме, лимфе, межтканевой и спинномозговой жидкости). Увеличение количества кислорода, растворенного в плазме, ведет к повышению градиента напряжения кислорода между кровью и тканями и следовательно, к увеличению поступления кислорода в ткани.

Гипербарическая оксигенация улучшает общее самочувствие, активизирует и регулирует моторику кишечника, повышает жизнеспособность кишечной стенки, улучшает гемодинамические показатели, способствует снижению интоксикации. Гипероксия уменьшает симптомы раздражения брюшины, увеличивает желчеотделение и количество отделяемого по дренажам, восстанавливает функцию паренхиматозных органов, улучшает функциональное состояние форменных элементов крови, мобилизует адаптационные системы организма.

Клинически спинномозговой шок выражается в атонической арефлексии, параличе, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, а иногда и на 2-3 сегмента выше этого уровня, быстром присоединении трофических расстройств, отсутствии функций тазовых органов. Больные жалуются на боль в области травмированного позвонка, которая усиливается при пассивных движениях в нем. В первые часы выявляются расстройство функций тазовых органов (задержка мочи и кала, ощущение прохождения мочи и кала, отсутствие болезненности при сдав-ленпи яичек); наблюдаются грубые нарушения вегетативных функций, ниже уровня повреждения характерно снижение температуры кожи, расстройство потоотделения.

Это случается в результате травматического гиперраздражения спинного мозга или устранения супраспинального влияния на него со стороны продолговатого и среднего мозга с патологией межнейронных связей. Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в острой и ранней стадии позвоночно спинномозговой травмы.

Продолжительность и глубина спинального шока зависят от тяжести травмы. Одним из первых признаков окончания спинномозгового шока являются восстановление бульбока вернозного рефлекса и смыкания ануса.

Спинальный шок сохраняется или даже усугубляется, если не ликвидированы компрессия спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поддерживают спинномозговой шок и воспалительные осложнения со стороны легких, мочевыводящих путей, а также гемодинамические расстройства. В этих случаях шок может продолжаться месяцами или даже годами, поддерживая и усугубляя образовавшиеся пролежни, мешая выработке спинального автоматизма функции тазовых органов.

 Сотрясение спинного мозга. Субмикроскопическая картина соответствует таковой при сотрясении головного мозга. Патофизиологически сотрясение характеризуется обратимостью функциональных изменений. В клинической картине нередко превалируют нарушения функций сегментарного аппарата, реже и в меньшей степени страдают проводящие пути.

Ушиб спинного мозга. При ушибе наблюдаются различной величины кровоизлияния, отек, размягчение участков спинного мозга, имбибиция кровью мозгового вещества. Нарушение функций спинного мозга возникает сразу, в первые 2-3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга - паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала Затем могут присоединяться нейро-дистрофические и воспалительные осложнения (пролежни, цистопиелонефрит, пневмония). В спинномозговой жидкости при ушибе отмечается примесь крови; проходимость подпаутинного пространства не нарушена.

Сдавление спинного мозга обычно сочетается с его ушибом или размозжением. Симптомы сдавления при переломе позвонков развиваются непосредственно после травмы. Проводниковые двигательные и чувствительные расстройства приблизительно такие же, как при ушибе и размозжении мозга. При менее выраженном сдавлении чувствительность нарушается несимметрично и на разных уровнях, анестезия постепенно сменяется гипестезией, верхняя граница ее снижается, двигательные расстройства ассимметричны, изменения трофики отсутствуют. Быстрее и раньше проходят явления спинального шока. При возникновении эпидуральной гематомы вследствие разрыва эпидуральных вен изливающаяся кровь довольно легко распространяется вверх и вниз вдоль эпидурального пространства, сдавливая сегменты спинного мозга. При этом клиническая картина довольно часто характеризуется наличием светлого промежутка различной продолжительности, затем появляются корешковая опоясывающая боль, рефлекторное напряжение мышц спины на уровне гематомы, положительные оболочечные симптомы, ограничение движений в позвоночнике из-за боли и мышечного напряжения. Вскоре присоединяются проводниковые и сегментарные нарушения в виде парезов конечностей, расстройств чувствительности, угасания сухожильных и кожных рефлексов, затруднения мочеиспускания и дефекации. При поясничной пункции нередко определяется частичный или полный ликворный блок, сама жидкость бывает без патологических изменений.

Размозжение спинного мозга является следствием проникающего ранения каким-либо предметом или, гораздо чаще, костными отломками либо смещения одного позвонка по отношению к рядом лежащему при переломе позвонка, вывихе или переломовывихе. При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня повреждения наблюдается выпадение двигательной и чувствительной функций, отсутствуют пузырный рефлекс, боль при сдавлении яичек, грубо страдает трофика (пролежни, геморрагические цистит и гастрит, твердый отек мягких тканей). Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает.

Гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Наиболее часто возникает на уровне шейного и поясничного утолщений. В клинике наблюдается сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Одним из важных симптомов является диссоциированное расстройство чувствительности - сохранение глубокой и выпадение поверхностной чувствительности с обеих сторон соответственно уровню поражения. При поражении передних рогов спинного мозга наблюдаются парезы и параличи периферического типа. В случаях сдавления боковых канатиков излившейся кровью ниже уровня повреждения возникают парезы и параличи центрального характера, снижение или выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу, расстройство функций тазовых органов.

Повреждения корешков спинного мозга. Различают первичные повреждения, возникающие в результате воздействия непосредственно ранящего предмета, и вторичные, являющиеся следствием перелома позвонка, смещения межпозвоночного диска, желтой связки. При этом могут иметь место ушиб корешков с внутристволовым кровоизлиянием, растяжение, сдавление (частичное или, реже, полное). При определенных видах травмы может происходить отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга, обычно это бывает в шейном отделе. Клинически соответственно зоне повреждения возникают расстройства чувствительности в виде гипер-, гипо- или анестезии (в зависимости от степени повреждения). При повреждении передних корешков возникают периферические параличи и парезы с последующей атрофией соответствующих мышц. Встречаются вегетативные нарушения (гипергидроз или ангидроз и др.).

Неотложная помощь и транспортировка.

При оказании первой помощи в зависимости от тяжести состояния больного проводят борьбу с шоком и коллапсом, нарушением жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения. Транспортируют пострадавших на жестких носилках или на щитах в положении лежа на спине при повреждении шейного отдела и на животе при повреждении грудного и поясничного, желательно с иммобилизацией поврежденного отдела позвоночника.

нормализация нарушенного дыхания (очистка полости рта, выведение языка и нижней челюсти, введение воздуховода, интубация трахеи, при необходимости - ИВЛ); катетеризация мочевого пузыря; катетеризация вены: противошоковая терапия (введение атропина, солевых растворов, декстранов, бинтование нижних конечностей, введение обезболивающих, седативных препаратов); введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно или 16 мг дексаметазона;

При спинальном шоке возникает несоответствие ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), гипертонического (3 - 7%) раствора хлорида натрия. При брадикардии, низком артериальном давлении вводят атропина сульфат, солевые растворы, дофамин, накладывают эластические чулки на нижние конечности.

Метилпреднизолон. (30 мг/кг) метилпреднизолона внутривенно болюсно, который через 2 - 4 ч вводят повторно в дозе 15 мг/кг, в дальнейшем - в дозе 5 мг/кг через каждые 4 ч в течение 48 ч после травмы, улучшает

Лазикс в дозе 40 - 60 мг внутривенно или внутримышечно, обезболивающие и седативные препараты.

Хороший эффект при лечении отека спинного мозга оказывают нейропротекторы: пирацетам в дозе 5,0-10,0 мл внутривенно и церебролизин - по 15 - 30 мл также внутривенно.