Нейротоксикоз у детей. Клиника. Диф.диагностика и лечение.

Нейротоксикоз (первичный инфекционный токсикоз) развивается у детей младшего возраста при различных инфекционных заболеваниях (ОРВИ, пневмонии и др.). В результате непосредственного воздействия инфекционного агента, токсинов на ткань мозга и повреждения клеток возникает генерализованная реакция сопровождающаяся неврологическими расстройствами, нарушениями кровообращения терморегуляции, кислотно-основного состояния.  Морфологической основой нейротоксикоза является развитие дистрофических изменений в нервной ткани, выраженных сосудистых нарушений вплоть до отека и набухания мозга.

Симптомы. В течении нейротоксикоза различают две фазы.

1-я фаза — преобладают симптомы возбуждения центральной нервной системы. Ребенок в сознании, очень возбужден, беспокоен. Общая гиперестезия тремор конечностей, стереотипные движения рук, ног. Обязательно имеется гипертермия (температура тела выше 38 С). Кожа розовая. Тоны сердца громкие. Тахикардия. Небольшая одышка. Длительность фазы — часы.

2-я фаза протекает с преобладанием симптомов угнетения центральной нервной системы. Ребенок вял, сонлив, сознание угнетено, степень его нарушений различна — от сомнолентного до коматозного. Стойкая гипертермия Судороги клонические, клонико-тонические или тонические. Могут наблюдаться явления менингизма (выбухание, напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц). Кожа бледно-серого цвета. Несмотря на гипертермию тела,— холодные руки и ноги. Тахиаритмия, брадикардия. Тоны сердца глухие. Тахипное. В легких на фоне жесткого дыхания появляются мелкие влажные хрипы. Живот вздут. Олигурия

Диагноз. Нейротоксикоз необходимо дифференцировать с фебрильными судорогами, спазмофилией, эпилепсией, кровоизлиянием в мозг, энцефалитом, менингитом, объемным процессом в мозге.

 Для дифференцирования с менингитом производят люмбальную пункцию, при которой, во избежание дислокации мозга, не допускается быстрое выпускание ликвора (только частыми каплями!). Спазмофилия наблюдается у детей 6 мес.— 1,5 лет в зимне-весенний период. Для дифференциального диагноза со спазмофилией всем больным с судорожным синдромом необходимо определять симптомы Хвостека, Люста, которые свидетельствуют о повышенной механической чувствительности нервов и дают право предположить спазмофилию.

 Фебрильные судороги развиваются на фоне сохраненного сознания, могут возникать на высоте или спаде температурной реакции, обычно клонические, реже клонико-тонические, кратковременные, но склонные к рецидивам.

 При энцефалите наблюдаются расстройство сознания клонико-тонические или тонические судороги, появляются очаговые явления — парезы, параличи, патологические рефлексы, температура субфебрильная но может быть и нормальная.

Неотложная помощь. Определяется фазой заболевания и включает мероприятия направленные на ликвидацию гипертермии, отека мозга, нарушений функций сердечнососудистой и дыхательной систем. Для снижения температуры последовательно используют фармакологические средства и физические методы охлаждения. В качестве химиотерапевтических препаратов назначают центральные антипиретики: 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл на год жизни ребенка в/м или 4% раствор амидопирина в дозе 0,5—1 мл на год жизни в/м в сочетании с антигистаминными препаратами: 1% раствор димедрола или 2,5% раствор супрастина в/м в дозе детям до 1 года 0,15—025 мл, от 1 года до 5 лет 0,25—0,5 мл.

 В I фазе можно ограничиться назначением центральных антипиретиков внутрь, используя ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в разовой дозе детям до 1 года 0,025—0,05 г, детям более старшего возраста 0,05—0,1—0,25 г или анальгин в дозе 0,025—0,25 г в зависимости от возраста, или парацетамол в разовой дозе для детей до 1 года 0,02—0,03 г, после года — 0,05—0,2 г. Для поддержания температуры тела на субнормальном или нормальном уровне все эти препараты необходимо применять 4—6 раз в сутки. Димедрол, пипольфен, супрастин назначают внутрь в разовой дозе 0,002—0,005 г детям до года, 0,005—0,01 г — от 2 до 5 лет, 0,015—0,03 — в 6—14 лет.

 Для снятия спазма периферических сосудов и увеличения теплоотдачи центральные антипиретики можно сочетать с папаверином в разовой дозе детям до 1 года 0,002—0,005 г, более старшего возраста 0,01—0,03 г и с дибазолом для детей до 1 года в дозе 0,001 г, после года, 0,002—0,005 г 2—3 раза в день.

 Физические методы охлаждения могут быть использованы только после применения химиотерапевтических средств, уменьшающих спазм кожных сосудов и воздействующих на центры теплорегуляции, иначе охлаждение будет усиливать теплопродукцию и, следовательно, увеличивать гипертермию. Ребенка надо раскрыть, на голову положить салфетку, смоченную холодной водой, или на некотором расстоянии от головы — пузырь со льдом. Обтирать кожу спиртом до появления гиперемии, обдувать вентилятором. Холод на сосуды шеи и в паховые области.

           Для снижения температуры тела и уменьшения беспокойства может быть использован 0,05% раствор аминазина внутрь детям до 1 года no 1 чайной ложке (5 мл), от 1 года до 5 лет по 1 десертной ложке (10 мл) 1—3 раза в день. Для приготовления 0,05% раствора аминазина берут ампулу, содержащую 2 мл 25% раствора аминазина, и разводят в 50 мл воды.

 Нейроплегический эффект может быть достигнут применением седуксена, дроперидола, оксибутирата натрия В I фазе седуксен (сибазон) назначают (в таблетках по 5 мг) по 1/4 таблетки детям до 1 года и по 1/2 таблетки детям от 1 года до 5 лет 2—3 раза в день. При наличии судорог седуксен назначается парентерально — на догоспитальном этапе его можно ввести в/м, 05% раствор в дозе детям до 1 года 0,05—0,1 мл, до 5 лет 0,15—05 мл или внутривенно медленно 0,5—2 мл в зависимости от возраста в 10% растворе глюкозы (разовая доза седуксена 0,15—03 мг/кг).

В качестве противосудорожной средства можно применить 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,2—0,5—1 мл в зависимости с возраста в/м или в/в (дроперидол вводится по 0,2 мг/кг). После в/в введения максимум действия наступает через 20 мин, после в/м — через 40—60 мин.

 Хороший противосудорожный эффект дает и ГОМК (оксибутират натрия) в разовой дозе 70—100 мг/кг в/в капельно в 10% растворе глюкозы, суточная доза препарата 300 мг/кг.

           Для борьбы с отеком мозга во II фазе нейротоксикоза используют глюкокортикоидные гормоны: преднизолон в дозе 2-5 мг/кг в сутки; начать применение преднизолона лучше на догоспитальном этапе в дозе 1 мг/кг в/м, а затем в/в.

Основу дегидратационной терапии составляет лазикс в разовой дозе 1 мг/кг в/м. Для уменьшения ацидоза — 50 мг кокарбоксилазы в/м или в/в. Лечение основного заболевания

Госпитализация. Дети с нейротоксикозом в I фазе, при положительном эффекте от терапии, могут находиться дома При нейротоксикозе во II фазе госпитализация обязательна.