Принципы лечения ишемической болезни сердца.

 

ИБС – острое или хроническое поражение сердечной мышцы вследствие несоответ-ствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его кровоснабжения.

Клинически стенокардия характеризуется эпизодическим появлением приступооб-разной боли, чувства дискомфорта или давления, сжимания в области сердца. Болевые ощущения могут распространяться в левую руку, плечо, под левую лопатку. Приступ мо-жет сопровождаться одышкой, тошнотой, рвотой, головокружением.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

1) Увеличение доставки кислорода к сердцу – коронаролитики.

2) Уменьшение потребности сердца в кислороде. Используют лекарства, снижающие работу сердца и ритм сердечных сокращений.

3) Снижение свертываемости крови:

· антиагреганты: аспирин, тиклид, клопидогрель

· антикоагулянты: гепарин, варфарин.

4) Улучшение метаболизма сердечной мышцы, повышение устойчивости сердца к гипоксии – кардиопротекторы (средства метаболической защиты): триметазидин, милдронат, рибоксин

5) Проведение этиотропной терапии – специальные гиполипидемические средства ко-лестипол, клофибрат, ловастатин, липостабил и др.

6) Уменьшение нервнопсихического напряжения – психоседативные лекарственные средства.

Антиангинальные средства: производные органических нитратов, блокаторы кальциевых каналов, миотропные средства, b - адреноблокаторы. Нитроглицерин, механизм действия, применение

Классификация антиангинальных средств

Антиангинальные средства – это те, которые входят в группу медикаментов, назначаемых при лечении стенокардии.

I. Органические нитраты и нитриты

·-нитроглицерин

·-препараты нитроглицерина продленного действия (нитронг, сустак)

II. Блокаторы кальциевых каналов

·-нифедипин, никардипин, дилтиазем, верапамил

III. Бета-адреноблокаторы

·-пропранолол, метопролол, атенолол, талинолол

IV.Коронарорасширяющие средства миотропного действия

·-дипиридамол, папаверин, но-шпа

Дротаверин — миотропный спазмолитик. По химической структуре и фармакологическим свойствам близок к папаверину, но обладает более сильным и продолжительным действием. Уменьшает поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки (ингибирует фосфодиэстеразу, приводит к накоплению внутриклеточного цАМФ). В некоторой степени угнетает обратный захват и, следовательно, увеличивает содержание аденозина, который обладает широким спектром биологической активности, в частности понижает высвобождение катехоламинов, уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, снижает выделение ренина.

ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ

Механизм действия связан с тем, что препарат обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру, особенно сосудов (в большей степени, вен, нежели артерий), находящихся в состоянии спазма. Под действием нитроглицерина наиболее значительно расширяются сосуды головного мозга, шеи, головы, то есть сосуды верхней части туловища, в том числе сердца. Преимущественное венодилатирующее влияние нитроглицерина ведет к изменению периферической гемодинамики: депонированию крови и снижению венозного возврата, то есть перераспределению крови, что сопровождается уменьшением нагрузки на сердце (снижение преднагрузки) и способствует стойкому снижению использования энергии.:

- снижением давления в обоих предсердиях;

- снижением ударного объема;

- уменьшением напряжения стенки миокарда;

- уменьшением объема сердца;

- снижением АД;

- рефлекторной тахикардией.

Умеренная дилятация артериол, то есть снижение постнагрузки на сердце сопровождается:

- снижением АД;

- увеличением ударного объема.

- расширение коронарных сосудов,увеличение коллатерального кровотока

Таким образом, снижение сопротивления в коронарных сосудах, особенно в эпикардиальных отделах миокарда, сопровождается:

- снятием спазма коронарных артерий;

- усилением коронарного кровотока.

В целом можно говорить о двояком механизме действия нитроглицерина:

1. Прямое расширение коронарных сосудов (увеличивается доставка кислорода к ишемизированному участку миокарда)

2. Происходит уменьшение пред- и постнагрузки на сердце (снижается потребность миокарда в кислороде).

Благодаря этим эффектам, восстанавливается равновесие между притоком кислорода к миокарду и его потреблением, таким образом устраняется ишемия.

Нитроглицерин хорошо абсорбируется слизистыми оболочками ротовой полости и ЖКТ, а также кожей. Нитроглицерин особенно хорошо всасывается из подъязычной области. При сублингвальном приеме препарата максимальная концентрация его в крови достигается через 4 минуты после приема и начинает снижаться через 15 минут. Спустя 45 минут препарат полностью выводится из организма. Поэтому наиболее часто используемой лекарственной формой нитроглицерина (эталонным препаратом) являются таблетки под язык.

Действие таблеток под язык начинается спустя 1-2 минуты и продолжается в течение 10-30 минут. Для купирования приступа стенокардии обычно достаточно одной таблетки под язык.

Побочные эффекты нитроглицерина:

- сильная головная боль, связанная с параличом (резким расширением) сосудов головного мозга и сдавлением болевых рецепторов. Боли могут быть настолько интенсивными, что пациент может отказаться от приема препарата. Через 1-2 недели боли самостоятельно проходят. Для купирования болевого синдрома можно назначить препараты спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин), анальгин, кофеин;

- резкое падение АД;

- слабость;

- рефлекторная тахикардия;

- повышение внутричерепного и внутриглазного давления;

- ощущение жара, покраснение лица и кожи верхней половины туловища.

БЕТА - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Группа бета-адреноблокаторов (пропранолол (анаприлин), метапролол, атенолол.

Антиангинальный эффект бета-адреноблокаторов проявляется вследствие того, что они блокируют симпатические влияния на сердце и предупреждают эффект циркулирующего в крови адреналина. Вследствие этого бета-адреноблокаторы предупреждают вызываемые стрессом или физической нагрузкой тахикардию, повышение сердечной сократимости и подъем артериального давления. Таким образом, бета-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде. Сочетание бета-адреноблокаторов с препаратами нитроглицерина или блокаторами кальциевых каналов (нифедипин) предупреждает тахикардию, вызываемую этими группами препаратов.

Побочные эффекты: снижение сократимости миокарда, брадикардия, АВ-блокады, бронхоспазм; тошнота, рвота, диарея, общая слабость, головокружение, иногда - аллергические реакции. Возможны явления депрессии. При одновременном применении сахароснижающих средств - опасность гипогликемии.