Осложнения при применении миорелаксантов

Тубокурарин-хлорид блокирует вегетативные ганглии, тормозит сек­рецию адреналина и вследствие этого вызывает артериальную гипотензию. Панкурония бромид сильнее других миорелаксантов блокирует М-холинорецепторы с развитием тахикардии и артериальной гипертензии.

Четвертичные амины (преимущественно тубокурарин-хлорид, атракурия и цисатракурия бесилаты) освобождают из тучных клеток гистамин, что сопровождается бронхоспазмом, бронхореей, саливацией и артериальной гипотензией.

Особенно тяжелые осложнения могут развиваться при введении деполяризующего миорелаксанта дитилина. Дитилин, проявляя свойства ганглиостимулятора, повышает АД; вызывает спазм наружных мышщ глаза и сдавление глазного яблока (противопоказан при операциях в офтальмологии). Его миопаралитическое действие у некоторых больных удлиняется до 3-5 часов. Причины пролонгированного эффекта - дефект псевдохолинэстеразы или "двойной блок". Недостаточная функция псевдохолинэстеразы, осуществляющей гидролиз дитилина. обусловлена генетической аномалией с появлением типичного фермента (частота в популяции - 1:8000-1:9000). Меньшее значение имеют тяжелые заболевания печени и переливание плазмозаменителей при кровопотере. Гидролиз дитилина ускоряют введением препарата псевдохолинэстеразы или переливанием 500 мл крови. При двойном блоке повторное расслабление скелетных мышц воз­никает в результате десенситизации Н-холинорецепторов через 15-30 минут после деполяризации. Во второй фазе блока применяют антихолинэстеразные средства, хотя их антагонистический эффект оказывает­ся слабее, чем по отношению к препаратам типа тубокурарина-хлорида.

Большую опасность представляет злокачественная гипертермия. Это осложнение развивается при введении дитилина на фоне наркоза у людей с генетической аутосомно-доминантной патологией скелет­ных мышц.

Частота злокачественной гипертермии у детей - 1 случай на 15 000 нарко­зов, у взрослых - 1 на 100 000.

Патогенез злокачественной гипертермии обусловлен нарушением депони­рования Са²" в саркоплазматическом ретикулуме скелетных мышц и массивным освобождением этих ионов. Ионы кальция, стимулируя биоэнергетику, повыша­ют выделение тепла, продукцию лактата и углекислоты.

Клинические симптомы злокачественной гипертермии:

• Гипертермия (рост температуры тела на 0,5 °С каждые 15 минут);

• Ригидность скелетных мышц вместо миорелаксации;

• Тахикардия (140-160 сокращений в минуту), аритмия;

• Частое дыхание;

• Метаболический и дыхательный ацидоз;

• Цианоз;

• Гиперкалиемия;

• Сердечная, почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое

свертывание крови.

Для неотложной помощи вливают в вену ДАНТРОЛЕН, препятствующий ос­вобождению ионов кальция в скелетных мышцах. Необходимо также проводить гипервентиляцию 100% кислородом, купировать аритмию (лидокаин), ликвидиро­вать ацидоз (натрия гидрокарбонат), гиперкалиемию (в вену 20-40 ЕД инсулина в 40-60 мл 40% раствора глюкозы), увеличивать диурез (маннит, фуросемид).

Для охлаждения больного используют пузыри со льдом, лаваж желудка, мо­чевого пузыря и даже перитонеального пространства (если вскрыта брюшная полость) ледяным физиологическим раствором, вводят в вену несколько литров охлажденного физиологического раствора (4 °С). Охлаждение прекращают при температуре тела 38 "С.

 

Классификация адренотропных средств. Адренорецепторы, разновидности и локализация. Роль G-белков и вторичных передатчиков (мессенджеров) в функции клеток.

В адренергических синапсах передача возбуждения осуществляется посредством медиатора норадреналина.

Функционирование адренергического синапса.

У детей младшего возраста механизмы возврата норадреналина в пресинаптическое окончание и инактивирующие ферменты функционируют еще недостаточно, поэтому, несмотря на небольшое содержание медиатора в нервных окончаниях, его концентрация в синапсах может быть выше, чем у более старших детей и взрослых, а эффекты более продолжительны и выражены сильнее.

Адренорецепторы – это участки клеточных мембран, с которыми специфически взаимодействует норадреналин.

Выделяют a и b адренорецепторы. Αльфа-АР делятся на a₁ и a₂ . a₁ локализуются постсинаптически, a₂ – пресинаптически и вне синапсов. Стимуляция постсинаптических альфа – рецепторов сопровождается повышением функции  эффекторов (исключение – кишечник, тонус мышц которого падает). Физиологическая роль пресинаптических a₂ – адренорецепторов заключается в их участии в системе обратной отрицательной связи, регулирующей высвобождение норадреналина. Возбуждение этих рецепторов тормозит высвобождение норадреналина из пресинаптических нервных окончаний. a₂-рецепторы расположены и на мембранах эффекторных клеток вне синапсов. В сосудах они локализуются в неиннервируемом внутреннем слое, бета-клетках поджелудочной железы, на тромбоцитах. Они возбуждаются преимущественно циркулирующим в крови адреналином. 

Альфа₁ – адренорецепторы располагаются преимущественно в сосудах кожи, почек, кишечника, коронарных сосудах, сфинктерах ЖКТ, радиальной мышце глаза, капсуле селезенки, кишечнике, миометрии. При их возбуждении:

1. Суживаются сосуды (особенно кожи, почек, коронарные и др.).

2. Сокращается радиальная мышца радужки и возникает мидриаз.

3. Снижается тонус и моторика кишечника.

4. Сокращаются сфинктеры ЖКТ.

5. Сокращается капсула селезенки.

6. Сокращается миометрий.

При возбуждении альфа-2 внесинаптических адренорецепторов повышается агрегация тромбоцитов и снижается освобождение тромбоцитов.

Различают b₁, b₂ и b₃ адренорецепторы. b₁ локализуются постсинаптически, а b₂ – пресинаптически и вне синапсов. При стимуляции b – адренорецепторов функция эффекторных органов обычно снижается, исключение – сердце.

 Пресинаптические b₂ рецепторы осуществляют положительную обратную связь, стимулируя высвобождение норадреналина.

b₁ – адренорецепторы располагаются преимущественно в сердце и в ЮГА почек. Их возбуждение проявляется увеличение частоты и силы сердечных сокращений, улучшением атриовентрикулярной проводимости, выделением ренина юкстагломерулярными клетками почек.

b₂ – внесинаптические АР локализуются в основном в сосудах скелетных мышц, печени, коронарных сосудах, бронхах, миометрии, в цилиарном теле. При их возбуждении:

1. Расширяются сосуды и снижается АД.

2. Снижается тонус мышц бронхов.

3. Снижается моторика и тонус кишечника.

4. Снижается тонус миометрия.

5. Усиливаются гликогенолиз и липолиз, снижается синтез гликогена.

6. Увеличивается секреция инсулина.

7. Уменьшается агрегация тромбоцитов.

8. Сокращаются скелетные мыщцы.

  b₃ – АР находятся на мембранах адипоцитов (в жировой ткани). Агонисты этих рецепторов стимулируют липолиз и термогенез в жировой ткани. b₃ – АР обнаружены также в жкт и в сердце. Физиологическая роль их пока не известна.

Лекарственные средства, влияющие на адренергические синапсы подразделяются на 2 большие группы: Адреномиметики – вещества, активирующие адренорецепторы, и антиадренергические средства – препятствующие активации адренорецепторов.