Сердечные гликозиды. Препараты строфанта, наперстянки, ландыша. Строфантин и его заменители. Отравление, профилактика, лечение.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

– это вещества растительного происхождения, обладающие выраженным кардиото-ническим действием.

Классификация сердечных гликозидов

* Препараты наперстянки: пурпуровой – дигитоксин, шерстистой – дигоксин, цела-нид (ланатозид С).

* Препараты ландыша: коргликон (конваллятоксин), настойка ландыша.

* Препараты строфанта Комбе (африканская лиана) – строфантин К (уабаин)

* Препараты горицвета весеннего: адонизид (адонитоксин), адонис-бром, настой травы.

С.Г. содержатся также в желтушнике раскидистом, олеандре, морском луке, обвой-нике греческом, морознике кавказском, в секрете из кожных желез жаб рода Bufo.

Химическая структура С.Г.: состоят из агликона и гликона.

– Агликон представлен стероидной структурой (циклопентанпергидрофенантрен), которая связана с ненасыщенным лактоновым кольцом. Если кольцо пятичленное, то гли-козид – карденолид, если 6-членное, то – буфадиенолид.

– Гликон представлен сахарами (Д-дигитоксоза, Д-рамноза, Д-цимароза и другие). Гликон определяет скорость всасывания, связывание с белками плазмы крови, степень фиксации в тканях, скорость элиминации, другие фармакотерапевтические параметры, токсичность.

Влияние С.Г. на функции сердца

1. Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие.

2. Проводимость – замедляют скорость проведения импульса через АВУ и пучок Гиса – «–» дромотропное действие.

3. Автоматизм СУ уменьшается, что приводит к брадикардии и «–» хронотропно-му эффекту; автоматизм эктопических очагов возбуждения, особенно при увеличении до-зы, усиливается, что приводит к возникновению экстрасистол.

4. Возбудимость в терапевтических дозах увеличивается, снижается порог возбу-димости и возникает «+» батмотропный эффект.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ С.Г.

Систолическое действие.

Систола усиливается и укорачивается, так как:

1. С.Г. угнетают натрий, калиевую АТФазу мембраны кардиомиоцита, так как ненасыщенное лактоновое кольцо препаратов блокирует SH-группы фермента на 35% и выше (блокада больше, чем на 60% приводит к развитию токсического эффекта). В ре-зультате увеличивается внутриклеточное содержание ионов натрия и снижается содержа-ние ионов калия. Повышение концентрации ионов натрия приводит к повышению его об-мена с внеклеточными ионами кальция, поступление которых в клетку возрастает. Кроме того, ионы кальция дополнительно освобождаются из саркоплазматического ретикулума. Кальций активируется кальций зависимую АТФазу, устраняет тормозящее влияние тро-понина на сократительный белки миокарда, что приводит к взаимодействию актина с мио-зином и быстрому и сильному сокращению миокарда.

2. С.Г. обеспечивают энергетические потребности сердца в сокращении. Отно-сительно снижается потребность сердца в кислороде, обмен веществ смещается в сторону аэробных процессов.

· Углеводный обмен: в диастолу активируется ресинтез гликогена, который был израсходован в систолу; утилизируется молочная кислота (дополнительный источник энергии, устранение ацидоза); ускоряется обмен макроэргических соединений (АТФ, кре-атинфосфата).

· Липидный обмен: увеличивается липолиз и повышается содержание в крови СЖК; С.Г. тормозят ПОЛ и оказывают антиоксидантное действие, т.е. являются кардио-протекторами.

· Белковый обмен: влияют на сократительные белки, подготавливая их к со-кращению.

Диастолическое действие.

Диастола удлиняется и углубляется, что связано с

1. возбуждением кардио-кардиального рефлекса (возбуждаются чувствительные рецепторы сердца, и рефлекторно, через систему блуждающих нервов возникает бради-кардия).

2. усиливаются барорецепторный механизм в каротидном синусе.

3. вызывают прямое и рефлекторное возбуждение вагуса.

4. увеличивают высвобождение АХ в сердце и повышают чувствительность мио-карда к АХ.

ПРЕПАРАТЫ НАПЕРСТЯНКИ

Дигитоксин:

* Липофильный, неполярный, хорошо всасывается в ЖКТ (на 95-97%), поэтому вво-дится перорально или ректально.

* Связывается с альбуминами плазмы крови на 95-98% (объяснить значимость)

* Эффект проявляется через 2-4 часа, максимальный – через 8-12 часов.

* Биотрансформируется в печени.

* 80% препарата выводится с мочой, 20% с желчью, совершает кишечно-печеночную циркуляцию.

* Период полураспада 160 часов, циркулирует в организме 500 часов (2-3 недели).

* Выражено кумулирует.

Дигоксин: – препарат средней продолжительности действия, занимает промежуточ-ное положение. Всасывается на 60-80%, связывается с альбуминами на 30-35%, частично метаболизируется. 90% с мочой, 10% с желчью.

Т1/2= 1,5 суток. При в/в введении эффект развивается через 30 минут, при перораль-ном – через 2 часа, макс. Действия через 5-8 часов. Полное выведение в течение 2-7 дней.

Строфантин, коргликон: препараты короткого действия.

Гидрофильные, полярные, практически не всасываются в ЖКТ, вводятся в/в. Связы-ваются с белками крови всего на 5 %, не метаболизируются, выводятся с мочой, Т1/2= 1сутки. Эффект начинается через 5-10 минут, максимум – через 1,5 часа. Выводится через 1-3 дня.

Эти препараты практически не влияют на проводимость и ритм сердечных сокраще-ний.

Настойка ландыша не полно всасывается из ЖКТ, значительно разрушается, ока-зывает выраженное успокаивающее действие.

Горицвет весенний (черногорка)

Настой используется в качестве седативного средства, входит в состав микстуры Бехтерева. Новогаленовый препарат адонизид обладает выраженным кардиотоническим действием, незначительно кумулирует.

ПРИМЕНЕНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ.

1. Для лечения острой (коргликон, строфантин) и хронической (препараты напер-стянки) сердечной недостаточности.

2. Препараты наперстянки применяют при суправентрикулярной тахикардии (при мерцательной аритмии, при пароксизмальной предсердной и узловой тахикардии).

3. При отеке легких, связанном с левожелудочковой недостаточностью.

4. Новорожденным детям С.Г. показаны при асфиксии, пневмониях, сепсисе, мас-сивной аспирации, осложненной недостаточностью кровообращения.

5. Настойку ландыша, микстуру Бехтерева применяют при невротических состоя-ниях, вегетососудистой дистонии, бессоннице.

Противопоказания: АВ блокада 2-3-ей степени, синдром слабости синусного узла, выраженная синусовая брадикардия, острый инфекционный миокардит, клапанный стеноз с резким снижением сердечного выброса.

ИНТОКСИКАЦИЯ С.Г.

При использовании С.Г. возникает примерно у 25% больных (имеют малую широту терапевтического действия, кумулируют и трудно дозируются).

1. Кардиальные симптомы:

· Усугубляются признаки сердечной недостаточности.

· Нарушения ритма: брадикардия, тахикардия, экстрасистолы (желудочковые у взрослых, у детей младшего возраста – узловые и предсердные экстрасистолы), фибрил-ляция желудочков, АВ блок.

· Остановка сердца в систоле.

2. Экстракардиальные симптомы:

* Нейропсихические нарушения (страх, бред, галлюцинации, судороги)

* Нарушения ЖКТ (диспепсии, у детей грудного возраста – диарея)

* Глазные симптомы (ксантопсия, микро- или макропсия)

* Анурия, увеличение тромбообразования

Лечение:

* отмена С.Г.

* назначение препаратов, уменьшающих всасывание гликозидов из ЖКТ: танин, адсор-бенты, слабительные средства.

* Противоаритмические препараты атропин, лидокаин, фенитоин.

* Антидоты: после определения концентрации уровня калия в крови – при гипокалие-мии – поляризующую смесь, при гиперкалиемии, но гипокалиегистии – глюкозо-инсулиновую смесь; унитиол.

* Препараты магния (панангин)

* Препараты, снижающие концентрацию кальция в крови и миокарде: ЭДТА (комплек-сон), трилон Б, цитраты

* Специфические антитела к гликозидам – в/в дигибинд.

ЛЕВОСИМЕНДАН. Первый представитель нового класса препаратов – сенситиза-торов кальция. Левосимендан обладает двойным механизмом действия – инотропным и сосудорасширяющим. Он увеличивает чувствительность сократительных белков кардио-миоцитов к кальцию. При этом концентрация внутриклеточного кальция и цАМФ не из-меняется. Левосимендан открывает К+ каналы, в результате чего расширяются вены, арте-рии, в том числе коронарные.

Левосимендан показан при ОСН с низким сердечным выбросом у больных с систо-лической дисфункцией миокарда при отсутствии тяжелой артериальной гипотонии (си-столическое АД >85 мм рт. ст.). Его введение позволяет оказать положительное влияние на клинические симптомы и выживаемость больных.

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ НАГРУЗКУ НА СЕРДЦЕ

Β-адреноблокаторы.

При умеренной хронической СН систематическое применение β-АБ улучшает состо-яние больных и снижает смертность на 30-35%.

Это связано с уменьшением влияний симпатической НС на сердце, с уменьшение выделения ренина и АТ-II, с антиангинальным и противоаритмическим действием, вос-становлением функции рецепторного аппарата (в том числе барорецепторов).

БАБ показаны всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний, вне зави-симости от этиологии, типа и выраженности ХСН, величины ЧСС и АД. По крайней мере, три БАБ способны продлевать жизнь больным с ХСН вследствие сократитель-ной дисфункции ЛЖ: карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат пролонирован-ного действия.

Комбинация ИАПФ с БАБ (и при необходимости с БАТ1 и диуретиками) являет-ся наиболее целесообразной при лечении пациентов с ХСН и позволяет максимально снижать риск смерти декомпенсированных больных.

ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симп-томов, определяющих нарушение систолической и / или диастолической функции сердца. Существует несколько клинических вариантов ОСН (острая декомпенсированная СН, ги-пертензивная ОСН, отек легких, кардиогенный шок и др.) Для каждой формы существуют свои алгоритмы лечения.