Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42.1). Дорсопатия. Вертеброгенная люмбалгия. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

План обследования

План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 04.08.2019.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Мовалис+Мильгамма. Сирдалуд 4 мг 1 таб. на ночь в течение 14 дней.

9. Волосов Николай Николаевич, 72 года

Жалобы: тяжесть в правом подреберье.

Анамнез заболевания: хронические заболевания: Меланома волосистой части головы. Состояние после хирургического лечения от 2002 г. ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника. Узловой зоб. Обратился по результатам обследований.

Интерпретация результатов обследования

Общий анализ крови. Дата: 27.06.2019. Без патологии.

Биохимическое исследование крови. Дата: 27.06.2019. Без патологии.

Общий анализ мочи. Дата: 27.06.2019. Без патологии.

ЭКГ. Дата: 27.06.2019. Синусовый ритм. ЧСС 63. Умеренно выраженные изменения миокарда.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 68 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: отсутствует. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный.

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 04.08.2019.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический холецистит (K81.1). Диагноз. Код по МКБ: Нетоксический одноузловой зоб (E04.1).

План обследования

План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 10.07.2019 11:30. УЗИ щитовидной железы (40051). Д ата и время записи: 12.07.2019 13:45.

10. Федотова Виктория Сергеевна, 42 года

Жалобы: нет.

Анамнез заболевания: имеет ЛН №350201653720 с 01-04.07.19 / 4 дня / с диагнозом: люмбалгия. МР: ВкусВилл, продавец-консультант. Получала Мовалис, улучшение, боль прошла.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 76 (уд/мин). Частота пульса: 65 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 115 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 75 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42.1). Характер заболевания: острое.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта:00Д4506908960. Торговое название: Мидокалм табл. п/пл/об. 150 мг (6693). МНН: Толперизон (908). Латинское наименование: Tolperisoni tabl. obduct. 150mg. Применять внутрь в течение 10 дней, 2 раза в день, по 1 табл. ЛН закрыт. Приступить к труду 05.07.19.

11. Шоргина Лидия Егоровна, 78 лет

Жалобы: головные боли.

Анамнез заболевания: Рак левой почки 1 ст., Т1N0М0. Состояние после нефрэктомии от 28.01.2004. Прогрессирование: МТС в тело поджелудочной железы. Состояние после резекции поджелудочной железы от 27.01.2015. Прогрессирование: МТС в мягкие ткани височной области. Таргетная терапия - Нексаваром. Прогрессирование: МТС в кости черепа. Таргетная терапия - Пазопанибом. Курс стереотаксической радиохирургии на МТС в головной мозг от 10.04.2019. Явка за направление на МРТ с КУ. Планируется лучевая терапия.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).