Интерпретация результатов обследования. Общий анализ крови

Общий анализ крови. Дата: 11.06.2019. Без патологии.

Биохимическое исследование крови. Дата: 11.06.2019. Без патологии.

Общий анализ мочи. Дата: 11.06.2019. Без патологии.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 183,0 (см). Вес: 78,0 (кг). ИМТ: 23,3 (кг/м2). Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. OS=OD. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Сила в мышцах достаточная. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность снижена по корешковому типу в зоне иннервации С8. Парезов нет. В позе Ромберга устойчив. Движения позвоночника умеренно ограничены в шейном отделе. Ограничение движений в правом плечевом суставе, преимущественно при заведении за спину. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 60 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (M50.0). Дискогенная, компрессионно-ишемическая радикулопатия С8 с обеих сторон. Миелопатия на шейном уровне на фоне субтотального стеноза позвоночного канала. Последствия оперативного вмешательства от 29.05.2018: Микродискэктомия С5-С6 и С6-С7. Иссечение грыжеостеофитных комплексов. Передний шейный спондилодез С5-С6 и С6-С7 кейджами.

Рекомендации

Медикаментозное лечение

Номер рецепта: 00Д4506838368. Торговое название: Пентоксифиллин табл. п/пл/об. ретард 400 мг (15874). МНН: Пентоксифиллин (707). Латинское наименование: Pentoxifyllini tabl. obduct. retard 400mg. Применять внутрь в течение 60 дней, 2 раз в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506838388. Торговое название: Карбамазепин ретард-Акрихин табл. пролонг. действ. 200 мг (15774). МНН: Карбамазепин (406). Латинское наименование: Carbamazepini tabl. prolong. 200 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раз в день, по 1 табл.

8. Рачек Сергей Александрович, 41 год

Жалобы: выраженные боли в позвоночнике, артралгии, повышение АД.

Анамнез заболевания: имеет ЛН первичный с 13.05-26.06.19 ВН 45 дней с диагнозом: Анкилозирующий спондилит, двусторонний сакроилеит, ФН 2 (впервые выявленный). ХБС. ГЭРБ. Состояние после фундопликации от 2013 г. Дистальный язвенный рефлюкс-эзофагит абдоминального отдела пищевода. Острые эрозии желудка. Язвенная болезнь12-п. к., вне обострения. Хронический гастрит, обострение. Консультирован ревматологом: диагноз: Анкилозирующий спондилит (M45). Двусторонний сакроилеит, 2 стадия, спондилит (грудного, поясничного отделов позвоночника), НLА В-27 позитивный, активность высокая (ASDAS 6,45, BASDAI 4,0), ФН 2. Явка по ЛН, направляется на ЭГДС, консультацию ревматолога. Не работает, состоит на учете в бирже труда. Принимает Сульфасалазин.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: вынужденное. Рост: 186,0 (см). Вес: 120,0 (кг). ИМТ: 34,7 (кг/м2). Температура: 36,6 (°C). Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: грудной, поясничный, крестцовый отдел. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 75 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 85 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).