Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

1. Клинцов Виктор Анатольевич, 61 год

Жалобы: нестабильность АД, аритмия.

Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. Нарушение сердечного ритма неуточненное. Атеросклероз аорты и клапанов. Дислипидемия 2а типа, высокий риск. Принимает Кандесартан 16 мг, Амлодипин 5 мг, АСК 100 мг, Розувастатин 10 мг. Явка за направлением на холтеровское мониторирование ЭКГ.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 74 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: систолический над аортой. Частота пульса: 74 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Характер заболевания:

диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Код по МКБ: Нарушение сердечного ритма неуточненное (I49.9).

План обследования

План инструментального обследования:Холтеровское мониторирование при длительности мониторирования до 24 часов (22142).  Срок действия направления: 26.07.2019.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Нолипрел 5 мг, Беталок 50 мг, Фелодип 2,5 мг. Целевые цифры АД 130/80 мм рт. ст. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ 1 раз в 6 мес., ФЛГ 1 раз в год, осмотр терапевта 1 раз в 3 мес., осмотр невролога, офтальмолога, кардиолога 1 раз в год (о показаниям). ЭхоКГ по показаниям. Повторная явка через 1 мес.

2. Горелов Альберт Иосифович, 88 лет

Жалобы: общая слабость.

Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 4. Дислипидемия. АВ-блокада 1 ст. СССУ. ЦВБ: ДЭП II стадия, медленно прогрессирующее течение, с когнитивными нарушениями. Полип толстой кишки. Состояние после хирургического лечения от 2015 г. ЭКС от 2017 г. Явка за направлением в ПМГМУ НПЦ ИК ДЛО, контроль кардиостимулятора.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: сухая. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: глухие, ритмичные. ЧСС: 70 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: выслушивается над аортой. Частота пульса: 70 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Читайте также:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США