Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Вазомоторный ринит (J30.0).

План обследования

План инструментального обследования: Rg-графия придаточных пазух носа, глазницы, скуловой кости, нижней челюсти, костей носа, носоглотки (35223). Дата и время записи: 25.06.2019 15:15.Снимки на руки для лор-врача.

3. Стрюцков Александр Владимирович, 57 лет

Жалобы: общая слабость, высокие цифры АД 150/100 мм рт. ст.

Анамнез заболевания: работает ООО ВИНЧИНИ, инженер. Имеет ЛН №350201635955 с 17-25.06.19 (9 дней) с диагнозом: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск ССО 4. Последствия ОНМК в БСМА от 2006 г. Язвенная болезнь 12-п. к., хронический гастрит. Принимает Телмисартан 8 мг+Амлодипин 5 мг+Гипотиазид 12,5 мг; Беталок 50 мг.

Интерпретация результатов обследования

Биохимическое исследование крови. Дата: 18.06.2019. Креатинин 131!!!, глюкоза 7,2!!!, остальные показатели в пределах нормы.

ЭхоКГ. Дата: 25.06.2019. Перегрузка ПП объемом, умеренное расширение восходящего отдела аорты. Клапаны структурно не изменены. Гемодинамически значимой клапанной недостаточности нет. ГМЛЖ. Глобальная сократимость сохранена. Асинергии не выявлено. ЧСС 74 в мин. Перикард без особенностей.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. На вопросы отвечает правильно. по существу. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. OS=OD. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Прикус правильный. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Пальценосовую пробу выполняет неуверенно. Положение: активное. Поза Ромберга: пошатывается. Рост: 195,0 (см). Вес: 135,0 (кг). ИМТ: 35,5 (кг/м2). Температура: 36,6 (°С). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, пастозность голеней. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Тоны и шум. Шум: систолический над аортой. Частота пульса: 82 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 160 (мм рт. ст.). Диастолическое: 110 (мм рт. ст.). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9). Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск ССО 4. ХБП 3а (СКФ по CKD-EPI 51,7 мл/мин). Хроническая ишемия головного мозга 2 ст. на фоне артериальной гипертензии. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее.

Диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67.2). Явления церебрального атеросклероза и вертебробазилярной недостаточности, субкомпенсация.

План обследования

Консультации специалистов: Врач-эндокринолог (10). Дата и время записи: 08.07.2019 08:00. Врач-кардиолог (8). Дата и время записи: 09.07.2019 19:40.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Телмисартан 8 мг+Амлодипин 5 мг+Гипотиазид 12,5 мг утром; Беталок 50 мг+Амлодипин 5 мг вечером. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ 1 раз в 6 мес., ФЛГ 1 раз в год, осмотр терапевта 1 раз в 3 мес., осмотр невролога, офтальмолога, кардиолога 1 раз в год (по показаниям). ЭхоКГ по показаниям. Приступить к труду 26.06.19.

4. Новикова Тамара Валерьевна, 31 год

Жалобы: нет.

Анамнез заболевания: Беременность 36 недель. Гестационный сахарный диабет выявлен на 9 неделе беременности. Прибавка веса - 11 кг. Инсулинотерапия с 08.04.19. Получала Инсулин Левемир по 8 ЕД п/к на ночь. При самоконтроле: уровень глюкозы до еды - 5,5 ммоль/л, через 1 час после еды - 6,9 ммоль/л. Глюкоза от 06.05.19 - 5,8 ммоль/л. Получает Инсулин Левемир по 12 Ед п/к на ночь.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 75 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм рт. ст.). Диастолическое: 78 (мм рт. ст.). Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).