Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06.8). ОРВИ, течение. Характер заболевания: острое.

Рекомендации

Лечение на 7 дней: Циклоферон 150 мг 3-4 таб. однократно за 20 мин до еды 1 раз в день 1,2,4,6, 8 дни; Ибуклин 1 таб. при Т=38°C и ознобе; спрей для горла Оралсепт (Ангидак) 4 распыления 3-4 раза в день; в нос: Ксилометазолин (Тизин, Ксимелин, Отривин 0,1%) по 1 распылению в каждый носовой ход 3 раза в день, затем промыть нос соленой водой.Геломиртол-форте 300 мг 1 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды 5 дней.

Выдан ЛН с 27-29.06.19. МР: ПАО СБЕРБАНК, менеджер. Дата следующей явки: 29.06.2019.

2. Обухов Михаил Дмитриевич, 60 лет

Жалобы: боли в шее, резкое ограничение в поворотах, особенно в больную сторону.

Анамнез заболевания: болеет в течение: 2 дней. За последние 12 мес. ЛН не получал. Работает в ГБУ ЖИЛИЩНИК плотником.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: шейный отдел. Симптомы натяжения: есть.

Тоническое напряжение мышц и боль при пальпации в ПВТ на шейном уровне. Боль при пальпации в триггерных точках перикраниальных мышц и мышц надплечий, больше справа. Движения в шейном отделе сопровождаются тянущими ощущениями при наклоне вперед и ротации вправо-влево. Нарушений чувствительности нет. Полость рта. Зев чистый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. ЧСС: 60 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Шейно-плечевой синдром (M53.1). Болевой миофасциальный синдром.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506846206. Торговое название: Мидокалм табл. п/пл/об. 150 мг (6693). МНН: Толперизон (908). Латинское наименование: Tolperisoni tabl. obduct. 150mg. Применять внутрь в течение 10 дней, 2 раза в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506846220. Торговое название: Ацеклофенак табл. п/пл/об. 100 мг (15992). МНН: Ацеклофенак (77). Латинское наименование: Aceclophenaci tabl. obduct. 100 mg. Применять внутрь в течение 7 дней, 2 раза в день, по 1 табл.

Выдан ЛН с 27-29.06.19. Дата следующей явки: 29.06.2019.

3. Бедретдинова Арина Аббясовна, 31 год

Жалобы: нестабильный стул, вздутие живота.

Анамнез заболевания: принимает Метиоспазмил. Имеет направление на колоноскопию от 20.06.19. Со слов пациентки направление просрочено. Явка повторно за направлением.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Отеки отсутствуют. Полость рта. Зев чистый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Аускультация:

дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Живот мягкий, болезнен по ходу толстого кишечника. Мочеиспускание: свободное. Стул 3 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный (K52.9). Хронический колит. Исключить дивертикулярную болезнь. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее.

План обследования

План инструментального обследования: Ректосигмоколоноскопия диагностическая (21026). Дата и время записи: 11.07.2019 17:00.

4.Шведов Максим Сергеевич, 54 года

Жалобы: дрожание кистей, осиплость голоса, шаркающая походка, периодические подергивания в мышцах.

Анамнез заболевания: консультирован в ГБОУ ДПО РМАПО МЗР: диагноз: Нейродегенеративное заболевание ЦНС. Синдром симметричного паркинсонизма, акинетико-ригидная форма, быстрый темп прогрессирования, выраженная постуральная нестабильность, туловищная акинезия. Дисметаболическая энцефалопатия на фоне терминальной стадии ХПН. Хронический гломерулонефрит. Лечился стационарно в ГКБ С.П. Боткина в сентябре 2018. Инвалид 1 гр. В анамнезе передозировка Атараксом, Метформином.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Положительные рефлексы орального автоматизма. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус в конечностях повышен по пластическому типу. Координаторные пробы выполняет с тремором и интенцией, выраженными больше слева. Чувствительных нарушений нет. Менингеальные знаки отрицательные. Положение: активное. Поза Ромберга: пошатывается. Ходьба: без доп. опоры. Конституциональный тип: нормостенический. Рост: 183,0 (см). Вес: 90,0 (кг). ИМТ: 26,9 (кг/м2). Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Язык. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. ЧСС: 74 (уд/мин). Частота пульса: 74 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).