Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки (C64).

План обследования

План инструментального обследования: Магнитно-резонансная томография одной анатомической области у взрослых с внутривенным контрастированием (37049). Дата и время записи: 17.07.2019 12:00.

12. Кольцова Валентина Ивановна, 84 года

Жалобы: комок в горле, общая слабость.

Анамнез заболевания: болеет в течение 25 лет. Принимает Эутирокс 100 мкг более 20 лет. В анализах повышение ТТГ 4,5, УЗИ ЩЖ: признаки тиреоидита.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,0 (°C). Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Щитовидная железа: не увеличена. Пальпация: безболезненна. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 70 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Аутоиммунный тиреоидит (E06.3).

План обследования

Консультации специалистов: Врач-эндокринолог (10). Дата и время записи: 05.07.2019 13:00.

13. Капусткин Владимир Алексеевич, 71 год

Жалобы: боли в эпигастрии, горечь во рту, газообразование, боли за грудиной.

Анамнез заболевания: болеет в течение 14 дней. Хронические заболевания: Злокачественное новообразование боковой стенки мочевого пузыря T1NoMoG1 (папиллярная уротелиальная карцинома). Объемное образование левой почки? Дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника. ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Хронический гастрит. Явка за направлением на ЭГДС.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 60 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный.

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 04.08.2019.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический поверхностный гастрит (K29.3). Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. Диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни желчевыводящих путей (K83.8).

План обследования

План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 10.07.2019 11:30.