Интерпретация результатов обследования

Другие исследования: SpO2=97%.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 186,0 (см). Вес: 65,0 (кг). ИМТ: 18,8 (кг/м2). Температура: 38,0 (°C). Слизистая зева: гиперемирована в области задней стенки глотки и небных дужек, зернистость задней стенки. По задней стенке глотки: обильное отделяемое из носа слизистого характера. Миндалины не увеличены, налётов нет. Кожа. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Язык. Налет: белый. Органы дыхания.

Носовое дыхание: затруднено. Выделения из носа есть, умеренные, слизистые. ЧДД: 16 (/мин). Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 84 (уд/мин). Частота пульса: 84 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 70 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Острый трахеит (J04.1). Острый трахеит, течение. ОРВИ, течение. Характер заболевания: острое.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506850640. Торговое название: Флемоксин Солютаб табл. дисперг. 1000 мг (11714). МНН: Амоксициллин (53). Латинское наименование: Flemoxin Solutab tabl. disperg. 1000 mg. Применять внутрь в течение 7 дней, 2 раз в день, по 1 таб.

Нетрудоспособен, ЛН продлен с 28.06- 02.07.19. Дата следующей явки: 02.07.2019.

12. Соловьева Регина Александровна, 73 года

Жалобы: сильные боли в правой молочной железе и правой плечевой области. ВАШ 70%. На приеме супруг за выпиской лекарств.

Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Рак правой молочной железы 2а ст. Т2N0M0. Состояние после ДЛТ от 03.19. Консультирована онкологом.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование верхневнутреннего квадранта молочной железы (C50.2).

Рекомендации

Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506858840. Торговое название: Симбалта капс. к/раств. 30 мг (9928). МНН: Дулоксетин (8614). Латинское наименование: Duloxetini caps. enterosol. 30 mg. Применять в течение 28 дней, 1 раз в день, по 1кап.

13. Рубин Виталий Игоревич, 25 лет

Жалобы: нет.

Анамнез заболевания: хронические заболевания отрицает. Явка за формой 027/у.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение в связи с получением медицинских документов (Z02.7). На момент осмотра соматически здоров.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Дана ф 027/у.