Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67.2).

План обследования

Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 28.06.2019 19:00.

11. Голович Адий Абдурахманович, 86 лет

Жалобы: рана пальца, порез ножом.

Анамнез заболевания: травма получена 1 ч назад.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Местный статус: на среднем пальце левой руки неглубокая рана, из раны подтекает кровь. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 80 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 85 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Открытая рана пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки (S61.0).

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Обработка ран Бетадином, перевязка пальца бинтом.

12. Малыш Елена Николаевна, 30 лет

Жалобы: нет.

Анамнез заболевания: осмотр для вакцинации АДСМ.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 118 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 77 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Необходимость иммунизации только против кори (Z24.4).

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Противопоказаний для вакцинации КОРЬ-2 не имеет. Реакции через 30 мин нет.

13. Панова Светлана Семеновна, 61 год

Жалобы: высокая температура до 39°C.

Анамнез заболевания: в/у жалобы 2 дня после переохлаждения.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 168,0 (см). Вес: 73,0 (кг). ИМТ: 25,9 (кг/м2). Температура: 37,0 (°C). Слизистая глотки гиперемирована, зернистая, умеренно влажная. Миндалины не увеличены. Лакуны чистые. Дужки гиперемированы. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 78 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Острый ларингофарингит (J06.0).

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Циклоферон 150 мг 4 таб. за 20 мин до еды 1 раз в день 1, 2, 4, 6, 8 дни. Ибуклин 1 таб. при Т=38°С и ознобе.