Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический холецистит (K81.1). Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

План обследования

План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 10.07.2019 10:15.

Рекомендации

Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506887284. Торговое название: Элицея табл. п/пл/об. 10 мг (12897). МНН: Эсциталопрам (8473). Латинское наименование: Escitaloprami tabl. obduct. 10mg. по схеме.

7. Потапов Алексей Борисович, 34 года

Жалобы: боли в суставах.

Анамнез заболевания: периодические кратковременные артралгии в течение 2 лет, наблюдается у ревматолога, периодическое повышение РФ и СРБ. Экстракция зубов от 21.06.19, после этого однократно Т=39°С. Явка по результатам анализов.

Интерпретация результатов обследования

Общий анализ крови. Дата: 28.06.2019. Без патологии

Биохимическое исследование крови. Дата: 28.06.2019. Без патологии.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Ревматизм неуточненный (M79.0). Исключить ревматизм.

План обследования

Консультации специалистов: Врач-ревматолог (55). Дата и время записи: 03.07.2019 09:20.

8. Рязанов Александр Анатольевич, 47 лет

Жалобы: общая слабость.

Анамнез заболевания: на РОГК с 01.2019 образование неуточненное. Стационарное лечение с 31.05-17.06.19 с диагнозом: Периферическое новообразование в/д правого легкого. Операция: Видеоторакоскопическая верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфодиссекцией 06.06.19. Биопсия: полиангиит с гранулематозом. Консультирован в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой 21.06.19 с диагнозом: Некротизирующая гранулема в/д правого легкого, неуточненная. Буллезная эмфизема легких. Состояние после операции от 06.06.19.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Доброкачественное новообразование бронха и легкого (D14.3). Некротизирующая гранулема в/д правого легкого, неуточненная. Буллезная эмфизема легких.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Направлен в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой на плановый прием.

9. Лебедев Алексей Геннадиевич, 51 год

Жалобы: общая слабость.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Выписан из стационара ПМГМУ им. И.М. Сеченова с 13.06-24.06.19 с диагнозом: ХЖД и В12Д анемия. Рекомендовано: вит. В12 500мкг 1 мес., препараты железа: Мальтофер+Сорбифер 3 мес. Выписан с улучшением, Нb 93 г/л.

Интерпретация результатов обследования

Общий анализ крови. Дата: 22.06.2019. HGB 93!!!, железо 0,6!!!, остальные показатели в пределах нормы.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Кожа. Цвет кожи: бледный. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 76 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 85 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).