Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (I25.2). ИБС. ПИКС от 2002 г. АКШ КА от 2002 г. СН 2 ФК. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. ЛН закрыт с отметкой о нарушении режима (неявка 02.07.19, код 24). Приступить к труду 04.07.19.

5. Васютина Татьяна Федоровна, 69 лет

Жалобы: общая слабость.

Анамнез заболевания: Рак прямой кишки Т3N0М0. Состояние после передней резекции прямой кишки от 16.07.18. 8 курсов МХТ. Планируется ПЭТ-КТ. Явка за анализами.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 84 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 03.08.2019.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование прямой кишки (C20). Рак прямой кишки Т3N0М0. Состояние после передней резекции прямой кишки от 16.07.18. 8 курсов МХТ.

6. Магомедова Зайнаб Магомедовна, 50 лет

Жалобы: боли в шее, межлопаточном пространстве.

Анамнез заболевания: в/у жалобы в течение 2 лет.

Интерпретация результатов обследования

ЭКГ. Дата: 03.07.2019. Ритм синусовый. ЧСС 74.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: шейный, грудной отдел. Симптомы натяжения: нет. При пальпации ПВТ определяется незначительная болезненность и мышечное напряжение в шейном и грудном отделе позвоночника. Движения в шейном отделе сопровождаются тянущими ощущениями при наклонах вперед-назад и ротации вправо-влево, движения в грудном отделе позвоночника ограничены. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 77 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 170 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 100 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). ЦИТО!!! Моксонидин 0,2 мг 1 таб. под язык. АД через 30 мин снизилось до 150/80 мм рт. ст.

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 03.08.2019.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42.1). Дорсалгия: болевой миофасциальный синдром. Шейно-плечевой синдром. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

План обследования

План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 03.08.2019. Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 03.08.2019.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Мидокалм, Мовалис, Мильгамма.

7. Карп Виктория Павловна, 79 лет

Жалобы: сухость во рту.

Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полинейропатия. Целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%). Злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций. ПММР: Рак ПМЖ 1ст., Т1N0M0. Комбинированное лечение: МХТ+ГТ. Прогрессирование: МТС в сальник, печень, брюшину. Рак ободочной кишки 2ст., Т2NхM0. По рекомендации эндокринолога получает Хумалог Микс.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 73 (уд/мин). Частота пульса: 73 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).