Какова тактика наблюдения за ребенком после выписки его из стационара.

6. Дайте оценку показателям АД и объясните причину отклонений. снижено диастолическое давление. Из-за недостаточности аортального клапана. Кровь в диастолу оттекает из аорты в сердце, что ведет к наруш. насосной ф-ции в сердце, сниж. сокращения сердца и сниж. диастолич. давления.

Возможны ли в данной ситуации жалобы на боли в области сердца и почему?

Возможны. Связано с развитием аортальной недостаточности. В систолу кровь поступает в аорту, в диастолу, из-за слабости аортального клапана, устремляется обратно, меньше крови поступает в коронарные артерии, развивается ишемия и, как следствие, болевой синдром.

8. Какие морфологические изменения являются маркерами (маркером) ревматизма? Ашофф-Талалаевские гранулемы. В пристеночном и клапанном эндокарде, фиброзном кольце, перикарде, в стенке сосудов и соединительной ткани др. органов. Они представляют собой скопление клеточных элементов, в центре которых расположены пролиферирующие гистиоциты, символизируя клеточные иммунные реакции замедленного типа, направленные на удаление продуктов дезорганизации соединительной ткани. Это подтверждает обнаружение в гранулеме Ig и фиксированных ИК.

9.Назовите место проекции митрального клапана. Слева у грудины в месте прикрепления III ребра

Какими методами можно выявить наличие скрытых отеков?

Ежедневно взвешивать и измерять суточный водный баланс, т. е. соотношение между выпитой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи. Проба Маклюра-Олдрича: в предплечье и голень вводят внутрикожно по 0,2 мл физиологического раствора и отмечают время, когда образовавшиеся волдыри становятся незаметными на глаз и на ощупь (норма 40 — 85 минут, в случае же готовности к отекам волдырь может исчезнуть уже через 3 — 30 минут)

ЗАДАЧА 47

Маша Б., 7 лет. Поступила в стационар в связи с жалобами на слабость, повышенную потливость, преимущественно ночью, снижение аппетита, длительные субфебрилитет. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились после экстракции зуба 4 недели назад. Самостоятельное применение жаропонижающих средств приводило к кратковременному понижению температуры, но общие жалобы сохранялись.

Из анамнеза жизни: В возрасте 1 мес был выявлен систолический шум с точкой максимального выслушивания в IV-V межреберье слева от грудины. Эхокардиографически был подтвержден врожденный порок сердца бледного типа: подаортальный дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров без признаков сердечной недостаточности. Ребенок наблюдался кардиологом и 1 раз в год осматривался кардиохирургом. Лечения не получал, в кардиохирургической коррекции не нуждался.

При поступлении: состояние больной тяжелое. Выражена бледность кожных покровов. Отмечается одышка в покое до 34 в 1 минуту. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, расположен в IV-V межреберье слева от грудины на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В III-IV межреберье слева у грудины определяется систолическое дрожание, в V межреберье слева – диастолическое дрожание. Границы относительной сердечной тупости перкуторно расширены на 2 см влево. В III-IV межреберье слева выслушивается систолический шум скребущего тембра, во II-III межреберье слева – протодиастолический шум, который проводится вдоль левого края грудины. ЧСС – 100 ударов в 1 мин. АД – 115/40 мм рт.ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Клинический анализ крови: Нв - 105 г/л, Эр. – 4,1х10¹² /л, Лейк. – 12,0х10⁹ /л, п/я – 7%, с/я - 37%, л - 50%, м - 3%, э – 3%, СОЭ - 40 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок – 0,05г/л, глюкоза - отсутствует, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

ЭКГ: Синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.

ЗАДАНИЕ:

1.Обоснуйте и сформулируйте диагноз по современной классификации. Диагноз: Вторичный инфекционный эндокардит, протекающий на фоне врождённого порока сердца (подаортальный дефект межжелудочковой перегородки), инфекционно-токсическая фаза, острое течение. Недостаточность аортального клапана. СН II Б степени.

Обоснование:

а) Инфекционный эндокардит

 - в анамнезе - удаление зуба 4 нед. назад, бледность, снижение аппетита, слабость, ночная потливость, длительный субфебрилитет;

 - внесердечные проявления: симптомы интоксикации, повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево, анемия лёгк.степени

 - со стороны сердца: поражение аортального клапана (протодиаст. шум во 2-3м/р слева), смещение верх.толчка влево, он разлитой и усиленный, расширение границы относит. сердечной тупости на 2 см влево, снижение диастолического давления из-за недостаточности аортального клапана, признаки сердечной недостаточности (см.ниже)

б) Вторичный ИЭ- т.к. поражение клапанов сердца на фоне врожденного порока сердца (подаортальный дефект межжелудочковой перегородки)

в) инфекционно-токсическая – (см. в вопрос №5)

г) о. теч-е,т.к. продолжит-ть заб-я до 2-х месяцев

д) пораж. аортал. клапана, т.к. протодиастолич. шум во II-III м/р слева от грудины, проводящийся вдоль лев.края грудины + сниж. диаст.давление (40мм.рт.ст.)+ расширение границ сердца влево.

 е) СН II Б т.к. с-мы нед-ти по 2 кругам кровообращения (одышка, тахипноэ до 34 дых.движений в покое, тахикардия-ЧСС до 100 уд/мин, печень +3см, на ЭКГ-признаки перегрузки правого и левого желудочков).

Врождённый порок сердца девочке был поставлен еще раньше.

2.Назначьте план дополнительного обследования

Дополнительные исследования:

- КАК (обратить внимание на тромбоциты!)

- БХ: протеинограмма (характерна диспротеинемия со значительным повыш γ- и α2-глобулинов), коагулограмма (может быть несколько увеличено протромбиновое время, снижен индекс протромбина по Квику, повышен уровень фибриногена), увеличение СРБ, серомукоида; увеличение АСТ, АЛТ,билирубина, ЩФ-при поражении печени, увеличение креатинина, мочевины-при поражении почек;

- РФ (у 50% он положительный)

- ОАМ в динамике (м.б. протеинурия, микрогематурия);

 - Посев крови на стерильность (выделение возбудителя)

Правила!: 1) не менее 3-х посевов с промежутком не менее часа 2) если пациент получал ранее а/б короткое время, то посев проводится через 3 дня после их отмены 3) после длительного приёма а/б перерыв перед посевом-не менее 6-7 суток 4) посев выполняют на две среды: одну-для определения аэробов, другую-для определения анаэробов.

- ЭхоКГ: вегетации на клапанах, можно выявить признаки нед-ти аортал клапана, провисание или неполное смыкание створок в диастолу, мелкоамплитудное диастолическое трепетание передней створки митрал клап, с-м раннего закрытия митрал клапана и др. признаки поражения клапанов; Сначала выполняют трансторакальную ЭХОКГ, если плохое качество (не информативно), то делают транспищеводную ЭХОКГ.

-Rg ОГК (расширение границ сердца, характерные изменения при поражении правых отделов сердца в виде множественных инфильтративных очагов в лёгких, как результат эмболических осложнений)

-УЗИ ОБП (печень,селезёнка, почки) позволяет выявить признаки воспаления или инфаркта органов