Назначьте лечение данному больному.

Госпитализация в профильный кардиологический стационар с опытом ведения подобных пациентов.

1)постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы (до N ЭКГ-изменений);

2)полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста);

3) питьевой режим контролируется диурезом. Объем выпитого на 200-300 мл меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни;

4) этиотропное лечение подтвержденной вирусной инфекции:

Противовирусная терапия эффективна только в период непосредственного проникновения вируса в организм или вскоре после этого. В настоящее время противовирусные средства не рекомендованы к использованию в лечении острого миокардита.

При документированной вирусной этиологии генерализованного инфекционного процесса, на фоне которого подозревается поражение миокарда (при отсутствии данных биопсии миокарда), могут использоваться:

-при герпетической инфекции ацикловир 60 мг/кг/сутки в неонатальном периоде в/в капельно 3 р/день не менее 14 дней, детям от 3 мес до 12 лет — по 5 мг/кг (250 мг/м2поверхности тела), per os у детей старше 2 лет по 200 мг 4 раза в сутки не менее 5-ти дней;

-при Herpes simplex 1, 2 типа — по 10 мг/кг каждые 8 ч; больным с нарушениями иммунной системы - одновременно с индукторами интерферона;

-при Эпштейн-Баррвирусной инфекции инозин пранобекс 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема 7-10 дней;

-при цитомегаловирусной этиологии - иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный в разовой дозе 2 мл/кг № 6;

- при ВИЧ-инфекции – зидовудин: per os 0,2 мл/кг/сут в 4 приема за 30 минут до еды, внутривенно капельно 0,15 мл/кг/сут в 4 приема в разведении на 5-10 мл 5% глюкозы в течение 30-60 минут.

Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра в стандартных дозировках (чаще защищенными пенициллинами, в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами II, III, IV поколения) в течение 2–4 недель, так как причиной миокардита может быть вирусно-бактериальная ассоциация, а также для профилактики осложнений в раннем возрасте; при подозрении на эндокардит.

5) Лечение острой сердечной недостаточности (диуретики, ИАПФ, β-блокаторы, сердечные гликозиды, метаболические и (по показаниям) иммунотропные средства)

6) Патогенетическая терапия (по показаниям иммуносупрессивная, антиферментная, антикоагулянтная, дезинтоксикационная, иммунотерапия)

8. Требует ли лечения анемия? Требуются дополнительные обследования: Fe сыворотки, ОЖСС, трансферрин, % насыщения трансферрина железом, сывороточный ферритин. При наличии отклонений лечение пероральными препаратами трехвалентного железа в дозировке 5мг/кг/сут 3 мес (т.к анемия 1 степени = Hb 90-110 г/л)

9. Какие ошибки были допущены на догоспитальном этапе ведения данного больного? Отсутствие настороженности по неревматическому кардиту после перенесенного ОРВИ. Не было проведено физикальное обследование на амбулаторном этапе при постановке астенического синдрома.

10. Каков прогноз данного заболевания? При острых кардитах с клиническими проявлениями возможно как полное выздоровление (около 80 % случаев) с ликвидацией морфологических изменений, так и развитие диффузного миокардиосклероза. Приобретенный вирусный миокардит часто протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением без какого-либо лечения.

ЗАДАЧА 44

Мальчик Ц., 1 года 2 мес. Поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, самостоятельно ходит с 10 месяцев. В возрасте 11,5 мес. перенес острую респираторно-вирусную инфекцию с подъемом температуры до субфебрильных цифр, катаральными явлениями, абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул). Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней. Лечился на дому.

Через 2 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал вялым, капризным, появилась бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Данная симптоматика расценивалась как проявление железодефицитной анемии и ребенок получал лечение мальтофером в домашних условиях. Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшалось: появились симптомы беспокойства и кашля в ночные часы, рвота, усилилась бледность кожных покровов, резко снизился аппетит. Ребенок госпитализирован для обследования и лечения.

При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое: мальчик вялый, неохотно контактирует при осмотре, покашливает. Кожные покровы бледные c сероватым оттенком, периоральный цианоз. Частота дыхания 44 в 1 мин. Перкуторный звук ясный, легочный. В легких выслушивается крепитация в нижних отделах по задней поверхности. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – по передней подмышечной линии, верхняя – 2 ребро. ЧСС- 140 ударов в 1 мин. Тоны сердца приглушены, особенно I тон в области верхушки сердца. На верхушке выслушивается систолический шум средней интенсивности, связанный с I тоном, занимающий 1/3 систолы. Выслушивается «ритм галопа». Во время осмотра отмечалась однократная рвота. Живот при осмотре мягкий. Печень +6 см по правой средне-ключичной линии, пальпируется край селезенки. Видимых отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Клинический анализ крови: Нв - 110 г/л, Эр. – 4,1х10¹² /л, Лейк. – 5,0х10⁹ /л, п/я – 2%, с/я.-56 %, л - 40%. м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

ЭКГ: ЧСС-140 в 1 мин. Угол α составляет -5°. Вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях снижен. Признаки Р-mitrale. RV5<RV6. Депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в I, II, aVL, V5, V6.

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ -60%.

ЭХО-КГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия. Фракция выброса левого желудочка составляет 40%. Регургитация через митральный клапан 1,5+.

ЗАДАНИЕ: