Какие изменения могут быть получены в результате проведенного дополнительного обследования?

· Повышение СРБ, диспротеинемия

· Повышение уровней тропонина I > 1 нг/мл, тропонина Т > 0,1 нг/мл

· Повышение активности КФК-МВ >5мкг/л, ЛДГ1 И ЛДГ2, АСТ

· Повышение NT-proBNP (пороговый уровень 200 пг/мл)

· Суточное ЭКГ-мониторирование: выявление нарушений сердечного ритма

· МРТ с контрастом: накопление контраста в участках воспаления, выявление зон гипо- и дискинеза

· Сцинтиграфия миокарда с технецием: выявление зон гипоперфузии

· ПЭТ: диф.диагностика обратимых и необратимых миокардиальных изменений

· Эндомиокардиальная биопсия: воспалительная инфильтрация миокарда и/или некроз прилегающих кардиомиоцитов

 

6.    Составьте план лечения ребенка.

- Госпитализация на острый период
- ограничение двигательной активности в течение 2-4 недель
- полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, белков, солей Калия; ограничение соли;
- питье на 200-300 мл меньше выделенного за сутки;
- ГКС не назначаем!(их назначаем при вторичных миокардитах, характерных для системных заболеваний, а в данном случае миокардит вирусной этиологии), ГКС могут пролонгировать репликацию вирусов в кардиомиоцитах!
- сердечные гликозиды – для улучшения сократительной функции миокарда. Дигоксин. Доза насыщения 0,075 мг/кг- детям до 2х лет(0,05 мг/кг-старше 2х лет, 0,03 мг/кг-старше 12 лет и взрослым) Доза насыщения даётся за 3 дня: 1 день-1/2 дозы насыщения (за 3 приёма), 2 день-1/4 дозы насыщения+25% от дозы 1 дня (за 3 приёма), 3 день-1/4 дозы насыщения +25% от дозы 1+2 дня. Обязательно!!!Контроль терапии дигоксина: перед каждой дачей дигоксина подсчет ЧСС (урежается), подсчет ЧД (нормализуется), контроль диуреза (увелич-ся), ежедневно ЭКГ.
- диуретики ежедневно в течение 1-1,5 месяцев: лазикс 0.5-2 мг/кг/доза энтерально, хлортиазид 4 мг/кг/д в/в, спироналоктон 2-3 мг/кг/д энт

-ингибиторы АПФ каптоприл 0.1-0.5 мг/кг 2-3 р/сут, эналаприл 0.1 мг/кг 1 р/сут

-затем бета-блокаторы
- ингибиторы цАМФ-фосфодиэстеразы (вазодилатация+инотропный эффект)- Амринон начальная доза 0.75мг/кг 2-3 мин в/в, поддерживающая 5-10 мкг/кг/мин в/в до эффекта

-инотропные препараты- допамин, 2-20 мкг/кг/мин в/в

-дезинтоксикационная терапия

-по необходимоти-антиаритмики-амиодарон

-???-ПРОТИВОВИРУСНЫЕ-Виферон на 10 дней

-по необходимости-оксигенотерапия,антикоагулянты, кардиостимуляция-при тяжёлых нарушениях ритма.

7.    Подтверждает ли гемограмма предполагаемый вами диагноз? Объясните   По гемограмме в условии задачи можно выявить лишь неспецифические признаки вирусной инфекции (это лейкопения, не характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Для уточнения из лабораторных исследований требуется исследование тропонина и его изоферментов (ТнI и TнТ) в острый период, но надо помнить,что в случае нормального тропонина нельзя исключить миокардит, также могут повышаться ЛДГ, КФК,КФК-МВ (но это менее специфичные исследования), увеличение СРБ-показатель активной инфекции. Наиболее информативно-проведение ИФА, ПЦР для установки этиологии заболевания.

8.    Чем обусловлены такие симптомы как боли в животе и рвота? Эти симптомы обусловлены развитием застоя крови в мезентериальных сосудах и застойным гастритом. Также определенную роль в возникновении боли играет гепатомегалия и, как следствие, растяжение капсулы печени.

9.    Возможен ли врожденный характер заболевания? В данном случае это приобретённый характер заболевания. Т.к. клиническая манифестация врожд. кардита начинается в первые 1–6 месяцев жизни. Дети рождаются со сниженной массой тела, в последующем отмечается прогрессивное отставание в массе тела и физическом развитии из-за рано развивающейся и прогрессирующей сердечной недостаточности. Чего не происходило, ребёнок нормально развивался и рос до 11.5 месяцев, пока не перенёс ОРВИ. Также для уточнения нужно собрать более подробный анамнез у матери, уточнить про перенесённые заболевания во время беременности.

10.  Возможные исходы. Выздоровление, кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушение ритма и проводимости, легочная гипертензия, поражение клапанов, миоперикардит, тромбоэмболический синдром, дилатационная кардиомиопатия, кардиогенный шок, летальный исход

ЗАДАЧА 45

Маша И., 8 лет. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость при обычных нагрузках, плаксивость, непроизвольные движения лицевой мускулатуры, размашистые непроизвольные движения рук и ног, трудности при одевании, неустойчивость, нарушение походки. Из анамнеза известно, что 3 недели назад девочка перенесла фолликулярную ангину с высокой температурой, амбулаторно получала антибактериальную терапию с положительным эффектом. Была выписана в школу. Через 7 дней после выписки появилась повышенная утомляемость, нарастающее ухудшение почерка, размашистые некоординированные движения, повысилась температура тела до 37,5-38,2°С. Ребенок осмотрен участковым педиатром, в клиническом анализе крови патологических изменений не выявлялось. Был диагностирован грипп, астенический синдром, назначена противовирусная терапия. Неврологические симптомы нарастали: усилились проявления гримасничанья, перестала себя обслуживать из-за размашистых гиперкинезов. Мать привезла ребенка в приемное отделение больницы.

При осмотре: состояние тяжелое, ребенок себя не обслуживает из-за размашистых гиперкинезов, отмечаются непроизвольные подергивания лицевой мускулатуры, выраженная мышечная гипотония, неточное выполнение координационных проб. Кожные покровы бледно-розовые. Со стороны лимфатической и дыхательных систем патологических признаков не выявлено. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, вдоль левого края грудины выслушивается короткий систолический шум, который исчезает в ортостазе. Изменений со стороны пищеварительной и мочевыделительной системы при осмотре не выявлено.

Клинический анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр. – 4,5х10¹² /л, Лейк. – 4,4х10⁹ /л, п/я – 2%, с/я - 46 %, л - 48%. м - 2%, э – 2%, СОЭ - 10 мм/час.

Иммунологические показатели: АСЛ-О – 1:2500

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

ЭКГ: ЧСС-88 в 1 мин. Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.

ЗАДАНИЕ: