Опишите анатомо-физиологические особенности кожи новорожденного ребенка.

1. Тонкость рогового слоя эпидермиса, базальная мембрана в виде рыхлой клетчатки; содержит мало эластической клетчатки и соединительной ткани; *Активно разрастающийся основной зародышевый слой. Богатство кровеносных сосудов, густая сеть капилляров;

· Отсутствие пигментации;

· Большое количество рецепторов;

2. Внутриутробное наличие пушковых волос;

3. Хорошее развитие подкожно-жирового слоя, особый ее состав (большее содержание твердых жирных кислот и меньшее жидких);

4. Снижена защитная функция;

5. Ограниченные возможности участия в терморегуляции;

6. Повышена функция сальных желез

7. Остаются ли изменения на коже после этого заболевания? Нет

8. Назначьте лечение. Комплексная терапия включает в себя:

• применение антибактериальных препаратов;

• санацию гнойных очагов, включая хирургическую обработку;

• повышение неспецифической резистентности организма больного;

• дезинтоксикацию и коррекцию гомеостаза.

Наиболее важным является рациональный уход за кожей (избегать трения, перегревания,

мацерации). Обработка антисептиками (0,05 %-м раствором хлоргексидина глюконата) путем

орошения, при обширных повреждениях кожи — только орошение стерильным

физиологическим солевым раствором или окисляющими кремами. 2 %-я мазь или крем

«Бактробан» (мупироцин), также эффективны мази, содержащие комбинацию неомицин/бацитрацин.

9. Возможные исходы и прогноз. Так как это доброкачественная форма (вялые пузыри диаметром 1-1,5 см), при своевременно начатом активном лечении выздоровление наступает через 2—3 нед. от начала заболевания. При злокачественной форме может развиться сепсис и наступить неблагоприятный исход.

10. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме. Противоэпидемические мероприятия при появлении больного с любой формой пиококкового пемфигоида в отделении новорожденных заключаются в немедленном переводе ребенка в специализированное отделение детской больницы. Прием новорожденных в палату, откуда был удален больной, прекращают. Всем новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок и одеял, назначают бифидумбактерин. Санитарная обработка помещения проводится в соответствии с инструкцией. Кожные покровы новорожденных, находившихся в одной палате с больным, осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания детей

ЗАДАЧА 9

Ребенок С., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом: гнойный омфалит, церебральная ишемия II степени, синдром угнетения ЦНС, недоношенность 36-37 недель.

Из анамнеза известно, что ребенок от 4-й беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами, вторая и третья – самопроизвольными выкидышами. Роды II, преждевременные на 36-37 неделе гестации путем операции кесарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности. Безводный промежуток составил 13 часов. Масса тела при рождении 2600 г, длина тела 47 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложен на 4-ый день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 250 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток отпал на 4-й день, пупочная ранка мокла, на 7-й день появилось гнойное отделяемое. Для дальнейшего лечения ребенок был переведен в стационар.

При поступлении состояние крайней тяжести, крик пронзительный. Выражение лица - страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет. Тепло удерживает плохо, температура тела 35,9°С. Имеются признаки недоношенности. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки – скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Дыхание поверхностное, периодически отмечается апноэ. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в одну минуту. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 176 в одну минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, селезенка – на 1 см, плотно-эластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи. Диурез снижен. В неврологическом статусе – арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен.

Клинический анализ крови: Нb -140 г/л,Эр.4,1х 10*12/л., Ц.п. - 0,9, тромб – 90,0 х109/л, Лейк – 4,7х109/л, миелоциты – 2%, метамиелоциты – 6%, п/я - 10%, с/я - 12%, л - 60%, м – 10%, СОЭ – 10 мм/час.

Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная, белок – 2,9 г/л, реакция Панди - ++++, цитоз – 5960 в 3 мкл: нейтрофилы - 82%, лимфоциты – 18%.

Биохимический анализ крови: CRP – 36,4 мг/л

Уровень прокальцитонина в сыворотке: 28 нг/мл.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Ваш предварительный диагноз? Поздний неонатальный сепсис (пупочный), вероятно Гр-, септикопиемия, гнойный менингит. Недоношенность, гестационный возраст 36-37 недель. Поздний после 4 дня жизни. Особый рисе для маловесных и недоношенных из-за незрелости иммунной системы, необходимости длительной госпитализации, ИВЛ, инвазивных процедур.

2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Бактериальное исследование до начала проведения а/б терапии (кровь). Берётся из 3 разных мест. Абсолютное число нейтрофилов, незрелые формы и их соотношение. Снижение нейтрофилов < 5000/мм3 (в кубе) лучший маркёр сепсиса. Рентген грудной клетки (при наличии дн)

3. Какие факторы способствовали развитию данной патологии у новорожденного? Осложнённое течение беременности- нефропатия беременных, кольпит; патология родов- слабость родовой деятельности, длительный безводный промежуток (11 часов), кесарево сечение; появление гнойно-воспалительных заболеваний на 1 неделе жизни- гнойный омфалит; недоношенность, как фактор несозревших кожных барьеров, иммунной системы, терморегуляции.

4. Изложите классификацию, используемую при постановке данного диагноза:

1. по времени инфицирования: интра- и постанатальный;

2. по этиологии: ранний (L. monocytogenes, S. agalactia, E. Coli), поздний сепсис (S. Agalactia, E. Coli, S. Aureus), неонатальный внебольничный (E. Coli, s. Aureus, s. Pyogenes, klebsiella), неонатальный госпитальный (enterobacter, p. Aeruginosa, e. Coli, s. Aureus, klebsiella);

3. по времени возникновения: ранний (первые трое суток жизни ребёнка) инфицирование происходит антенатально или интранатально, чаще септицемия; поздний с 4 по 7 сутки жизни, инфицирование постанально, значима микрофлора окружающей среды, септицемия или септикопиемия;

4. по формам: септицемия и септикопиемия;

5. течение: молниеносное до 5 дней, острое (4-6 недель), затяжное (более 6-8 недель);

6. по периодам- начальный, разгара, восстановления, реабилитации, осложнения.

5. Какие особенности течения имеет данное заболевание у недоношенных детей и чем они проявляются у этого ребенка? Особенности у недоношенных: типично подострое течение сепсиса, проявление в первые дни и недели жизни; Синдром дыхательных расстройств; незрелость, одышка, брадипное, апноэ, отсутствие сосательного рефлекса и прибавки массы тела; мышечная гипотония, дистония, вялость, быстрая охлаждаемость; гипорефлексия; рвота, срыгивание; неустойчивый стул; периоды вздутия живота; отечного сдр; бледность и желтушность кожи, акроцианоз, склерема. Преобладание септицемии над септикопиемией. Частые осложнения, выраженное отставание в НПР и физ. развитии, массе тела.

6. Какая этиология с большей вероятностью могла быть причиной данного заболевания? Скорее всего грам-отр. флора: Гр (-) признаки: - токсикоз с угнетением деят-ти ЦНС – вялость, адинамия, анорексия, нет эмоций, монотонный крик, снижение мышечного тонуса, рано наступает расстройство микроциркуляции – бледность, быстрое охлаждение, тахикардия, склерема, снижениа АД, шок. Нормо или гипотермия, высокая частота поражения легких, кишечника, менингиты. Склонность к геморрагическим расстройствам, ДВС-сдр.

7. Оцените результаты общего анализа крови. Гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, сдвиг формулы влево, токсогенная зернистость нейтрофилов, повыш СОЭ.

8. Оцените результаты исследования ликвора. Характерен для гнойного менингита – высокий цитоз, повыш лейкоциты, белок.

9. Назовите показания к спинномозговой пункции у этого ребенка. Общее состояние ребенка крайней степени тяжести, подозрение даже незначительное на менингит, температура неясного генеза. У этого ребенка состояние крайней степени тяжести, менингеальные симптомы +, признаки внутричерепной гипертензии, судороги.

10. Назначьте лечение данному больному. Госпитализация в отдельный бокс, кормление через зонд пастеризованным или консервированном материнским молоком + 10 мл лизоцима к каждой порции. Оптимальный уход. Антибактериальная терапия: ампициллин 300-400 мг на кг/сут на 4-6 введение +аминогликозиды амикацин по 22,5-33,3 мг/кг/сут 3 раза в день или цефалоспорины 200 мг/кг/сут 4 раза в день + аминогликозиды. Один из а/б внутривенно, каждые 7-10 дней меняют, если нет эффекта – то через 2-3 дня. Дезинтоксикационная терапия. Иммунокорреция – КИП, КИПферон, ликопид. иммунотерапия: специфический преппарат — антистаф., антиклебс., актисинег. ИГ + интраглобин, пентаглобин. Парентеральное питание по показаниям, местное лечение гнойного очага. (электрофорез), патогенетическое, симптоматическое лечение.

ЗАДАЧА 10

Девочка П., родилась от женщины 35 лет, страдающей синдромом вегетативной дистонии по гипертоническому типу. От II беременности, протекавшей с анемией и гестоз средней степени тяжести в третьем триместре. От вторых родов на 42 неделе гестации. Во время родов отмечалась вторичная слабость родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. 1-й период родов – 15 часов, 2-й – 45 минут, безводный промежуток – 12 часов, околоплодные воды мекониальные. Плацента с множественными петрификатами. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 50 см, окружность головы 36 см, грудной клетки – 33 см, мацерация кожи ладоней и стоп. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты жизни – 3 балла, на 5-й – 5 б.

После проведенной первичной реанимации состояние ребенка тяжелое, стонет, крик слабый, обильно срыгивает околоплодными водами. Мышечная гипотония. Гипорефлексия. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, дистальный цианоз. Тепло удерживает плохо. Дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, диафрагмы, яремной ямки, ЧД до 80 в I мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа под лопаткой укорочение легочного звука, слева – звук с коробочным оттенком. Аускультативно: справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы, слева дыхание проводится, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 168 ударов в I мин. Живот умеренно вздут, доступен пальпации. Печень выступает из-под реберного края на 2 см, селезенка не пальпируется.

Кислотно-основное состояние крови: pO2 – 42 мм рт.ст., pCO2 – 78 мм.рт.ст., pH – 7,18, ВЕ = -18 ммоль/л, АВ – 8 ммоль/л, SB – 9 ммоль/л, ВВ – 19 ммоль/л. Hb - 240 г/л, Ht – 0,62

1. Ваш диагноз. Асфиксия тяжелой степени на фоне хронической и острой гипоксии плода. Синдром аспирации мекония.

2. Назовите предрасполагающие факторы. Экстранатальные: Гестоз, анемия, слабость родовой деятельности, артериальная гипертензия у матери, интернатальные: затянувшиеся роды (более 24 часов), окрашивание околоплодных вод меконием,

3. Патогенез: длительный безводный период → спазм сосудов брыжейки, повышение перистальтики, расслабление анального сфинктера и пассаж мекония → выход в околоплодные воды родах в условиях гипоксии (слабость родовой деятельности) ребенок делает вдох и заглатывает околоплодные воды. В возникает химический пневмонит.

4. Как Вы оцениваете антропометрические показатели у данного ребенка? Мацерация кожи указывает на переношенность, гипотрофия 1 ст

5. Какие изменения можно выявить на рентгенограмме грудной клетки? Снижение прозрачности легочной ткани, участки апоневматоза крупные, неправильной формы, затемненные, отходят от корней с вкраплениями эфизематозных областей. Диафрагма уплощена, преднезадний размер грудной клетки увеличен. Обильная аспирация – симптом снежной бури, кардиомегалия и пневматоракс.

6. Проведите дифференциальный диагноз:

· Родовая травма;

· РДС;

· Пороки развития ЦНС, сердечно-сосудистой системы и др. органов;

· Перинатальные заболевания и инфекции.