Средства, влияющие на моторную функцию жкт

РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвота является следствием повышения активности нейронов рвотного центра. В активации рвотного центра принимают участие как центральные, так и периферические механизмы. Наиболее значимыми из центральных механизмов является активация хеморецепторов триггерной (пусковой) зоны. Из периферических – раздражение окончаний нервных волокон, иннервирующих слизистую желудка, тонкого кишечника, а также вестибулярного аппарата внутреннего уха.

В виде упрощенной схемы это может быть представлено следующим образом:

 

 

Факторы, которые приводят к возникновению рвотного рефлекса, вызывают активацию обозначенных на схеме рецепторов.

Лекарственные средства, влияющие на систему этих рецепторов могут либо вызывать рвотный рефлекс, либо его угнетать.

РВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Разделяют на 2 группы:

· с центральным механизмом действия (апоморфин гидрохлорид)

· с периферическим механизмом действия (сироп ипекакуаны, меди сульфат).

Апоморфина гидрохлорид (Apomorphine hydrochloride)

Получен из морфина.

Оказывает возбуждающее влияние на дофаминовые D₂ рецепторы триггерной зоны, что приводит к активации рвотного центра и возникновению рвоты.

Используется при острых отравлениях, вызванных приемом токсических веществ внутрь или приемом недоброкачественных продуктов питания, при невозможности проведения промывания желудка.

При приеме внутрь как правило не эффективен. Назначают подкожно по 2‒6 мг. Рвотное действие обычно проявляется в течение 3‒5 минут. Если первая доза апоморфина рвотного действия не оказала, то повторное введение как правило неэффективно.

Апоморфин угнетает дыхание и должен с осторожностью использоваться у пациентов при отравлении веществами, подавляющими активность дыхательного центра.

Угнетающее влияние на дыхания и рвотное действие апоморфина может быть прекращено введением налоксона.

Применение апоморфина не дает также эффекта, если подавлена возбудимость рвотного центра (например при глубоком наркозе) или хеморецепторов пусковой зоны (например под влиянием антипсихотических средств).

Н.Э.: коллапс, галлюцинации, симптомы угнетения ЦНС.

Ф.в.: 0,1% раствор в ампулах по 1 мл.

Сироп ипекакуаны (Sirup Ipecacuanae)

Рвотное средство эффективное при приеме внутрь.

Обладает выраженным раздражающим действием на слизистые, что при приеме внутрь приводит к стимуляции чувствительных нервных волокон и активации, как полагают, вследствие этого рвотного центра и возникновению рвоты.

Не исключено также, что содержащиеся в сиропе вещества (эметин и др.) могут оказывать прямое стимулирующее влияние на хеморецепторы триггерной зоны рвотного центра. Однако такой механизм действия не является главным, так как рвотное действие ипекакуаны проявляется даже после приема таких противорвотных средств, как производные фенотиазина, подавляющих возбудимость рецепторов пусковой зоны.

Назначают внутрь по 15‒30 мл с водой до 1 литра, при необходимости повторно через 15‒30 минут.

Рвотное действие сиропа ипекакуаны может быть ослаблено при одновременном использовании активированного угля из-за адсорбции содержащихся в сиропе раздражающих веществ.

Следует учитывать, что рвотные средства нельзя использовать при коматозных состояниях, судорогах, а также при отравлении веществами, повышающими судорожную активность, например, аналептиками, отравлениях едкими щелочами и кислотами.

Ф.в.: флаконы по 30 мл.

Меди сульфат (Cupri sulfas)

Медный купорос.

При приеме внутрь оказывает раздражающее действие на рецепторы слизистой желудка, что приводит к рефлекторной активации рвотного центра.

Для индукции рвоты достаточно 15-20 мл в виде 1% раствора.

В настоящее время в качестве рвотного средства не используется.

 

ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Классификация

· Антагонисты серотониновых 5-НТ₃-рецепторов (ондансетрон, гранисетрон)

· Антагонисты дофаминовых D₂-рецепторов

o Производные бензамида (метоклопрамид, триметобензамид)

o Производные фенотиазина (тиэтилперазин,перфеназин)

o Производные бутирофенона (галоперидол)

· Блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов (дименгидринат, дифенилгидрамин, дипразин)

· Блокаторы мускариновых рецепторов (скополамин)

· Каннабиоиды (дронабинол)

Антагонисты серотониновых 5-НТ₃ рецепторов

Ондансетрон (Ondansetron, син. Zofran)

Противорвотное средство. Содержит в своей молекуле индольный фрагмент, проявляя таким образом структурное сходство с серотонином.

Блокирует 5-НТ₃ серотониновые рецепторы триггерной зоны и такие же рецепторы, участвующие в передаче импульсов с глотки, желудка, верхних отделов тонкого кишечника на нейроны ядер солитарного тракта и препятствует таким образом активации рвотного центра. Это приводит к ослаблению рефлекторной релаксации верхних отделов желудка и нижнего пищеводного сфинктера, повышению тонуса и моторики желудка и понижению тонуса гладкой мускулатуры начальных отделов тонкого кишечника, что ослабляет ощущение тошноты и препятствует рефлюксу содержимого из 12-перстной кишки в желудок и пищевод и лежит в основе противорвотного действия.

В отличие от антагонистов дофаминовых рецепторов, не угнетает ЦНС, не вызывает экстрапирамидных нарушений и гиперпролактинемии.

Применяют прежде всего для предупреждения и купирования рвоты у больных в послеоперационном периоде, а также обусловленной проведением лучевой и химиотерапии онкозаболеваний, лучевой болезнью.

Назначают внутрь по 8 мг 3 раза в день, или, при необходимости, внутривенно.

Из побочных эффектов наиболе частыми являются головная боль, головокружение, слабость, запор.

Ф.в.: таблетки 0,004 и 0,008, 0,4% раствор в ампулах по 2 мл.

Гранисетрон (Granisetron, син. Kytril)

Противорвотное средство близкое по фармакологическим свойствам к ондансетрону и используется по тем же показаниям, что и он.

Отличается несколько большей активностью, по крайней мере, если судить по используемым дозам.

Назначают внутрь по 1 мг 2 раза в день или внутривенно по 3 мг, при необходимости повторно до 3 раз в сутки. Из-за потенциальной угрозы резкого головокружения, тошноты и рвоты, внутривенное введение необходимо осуществлять путем медленной инфузии, предварительно содержимое ампулы следует развести в 20‒50 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Ф.в.: таблетки по 0,001, 0,1% раствор в ампулах по 3мл.

Антагонисты дофаминовых D₂ рецепторов

Противорвотное действие антагонистов дофаминовых D₂ рецепторов связано прежде всего с блокадой D₂ рецепторов триггерной зоны, что приводит к ослаблению ее стимулирующего влияния на рвотный центр.

Для антагонистов D₂ рецепторов характерно развитие серьезных побочных эффектов, связанных с блокадой дофаминовых рецепторов иной локализации, кроме отмеченной.

Блокируя рецепторы к дофамину в мезолимбической и мезофронтальной дофаминергических системах ЦНС, они могут вызывать депрессию. Аналогичное их действие в базальных ядрах головного мозга сопровождается появлением экстрапирамидных расстройств. Ограничивая влияние дофамина на лактотрофы передней доли гипофиза антагонисты D₂ рецепторов индуцируют гиперпролактинемию.

Наименее выражены побочные эффекты у производных бензамида и их применение в качестве противорвотных средств наиболее предпочтительно.

Из производных фенотиазина более избирательное противорвотное действие оказывает тиэтилперазин.

Метоклопрамид (Metoclopramide, син. Reglan, Cerucal)

Производное бензамида.

Антагонист дофаминовых D₂ рецепторов, в больших дозах блокирует также серотониновые 5-НТ₃ рецепторы.

Взаимодействие с D₂ рецепторами триггерной зоны препятствует ее активации, что приводит к ослаблению ее стимулирующего влияния на рвотный центр и подавлению рвоты.

Способствует высвобождению ацетилхолина из окончаний холинергических нервных волокон мезентериального нервного сплетения и повышает чувствительность к нему М-холинорецепторов гладкой мускулатуры желудка. Повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет моторику и эвакуацию содержимого из желудка в 12-перстную кишку и далее ее транзит по тонкому кишечнику, не оказывая существенного влияния на секрецию пищеварительных желез и проявляя таким образом свойства не только противорвотного, но прокинетического (см. далее) средства.

Угнетая дофаминергические процессы в ЦНС, вызывает экстрапирамидные растройства, депрессию, гиперпролактинемию, но антипсихотического действия, в отличие от производных фенотиазина, не оказывает.

В качестве противорвотного средства назначают внутрь по 10 мг 3 раза в день до еды и на ночь или, при необходимости, парентерально: внутривенно или внутримышечно по 10 мг 1‒3 раза в сутки.

Из всех производных бензамида метоклопрамид является наиболее предпочтительным и наиболее эффективным антиэметиком.

Н.Э.: сухость во рту, сонливость (в связи с чем не следует принимать во время управления автотранспортом), тревога, экстрапирамидные расстройства, галакторея, аменорея, повышение массы тела, аллергические реакции.

Ф.в.: табл.0,005 и 0,01, 0,5% раствор в ампулах по 2 мл.

Тиэтилперазин (Thiethylperazine, син. Torecan)

Пиперазиновое производное фенотиазина.

Подобно другим производным фенотиазина из группы нейролептиков, блокирует D₂ рецепторы к дофамину и ослабляет таким образом дофаминергические процессы в различных отделах головного мозга.

Блокируя D₂ рецепторы триггерной зоны, препятствует ее активации и приводит к ослаблению ее стимулирующего влияния на рвотный центр и подавлениювследствие этого рвоты.

В отличие от сходных по структуре антипсихотических средств, влияние на дофаминовые рецепторы в мезолимбической, мезофронтальной, экстрапирамидной системах головного мозга выражено слабее, в связи с чем практически не оказывает угнетающего действия на ЦНС и реже вызывает экстрапирамидные нарушения.

Применяют для предупреждения и купирования тошноты и рвоты, в том числе при лучевой терапии и химиотерапии злокачественных новообразований, оперативных вмешательствах, заболеваниях ЖКТ.

Назначают по 6,5 мг внутрь или ректально. При необходимости вводят в тех же дозах внутримышечно 1‒3 раза в сутки.

Из нежелательных эффектов вызывает сухость во рту, головокружение, ортостатическую гипотензию, экстрапирамидные растройства.

Ф.в.: драже по 0,0065, суппозитории ректальные 0,0065, 0,65% раствор в ампулах по 1 мл (6,5 мг в ампуле).

Блокаторы гистаминовых Н₁ и мускариновых М-холинорецепторов.

Блокаторы гистаминовых рецепторов оказывают преимущественное влияние на рвоту, связанную с раздражением вестибулярного аппарата, также, как и М-холиноблокирующие средства.

Их используют в основном для профилактики укачивания, а также при морской и воздушной болезни.

Дименгидринат (Dimenhydrinate, син. Dadalon)

Комплексная соль дифенгидрамина (димедрола) с хлортеофиллином.

По противорвотной активности более эффективен по сравнению с дифенгидрамином.

Механизм противорвотного действия связан с блокадой Н₁ гистаминовых и М-холинорецепторов в ЦНС.

Применяют для предупреждения и купирования тошноты и рвоты, связанных с нарушением функций вестибулярного аппарата, в том числе при морской и воздушной болезни, болезни Меньера.

Назначают внутрь по 50‒100 мг 4–6 раз в сутки.

Из нежелательных эффектов отмечают сухость во рту и нарушение аккомодации, связанные с блокадой периферических М-холинорецепторов, гипотензию.

Ф.в.: табл. 0,05.

Скоподерм - ТТС (Scopoderm - TTS)

Трансдермальная терапевтическая система – специальным образом изготовленный пластырь, обеспечивающий длительное высвобождение действующего вещества с постоянной скоростью. Содержит 1,31 мг скополамина.

Используется для профилактики болезни укачивания: пластырь наклеивается за ушной раковиной за 12 часов до отъезда или вылета. Действие сохраняется в течение 72 часов.

Ф.в.: пластырь площадью 2,5 см², содержащий 1,31 мг скополамина.

Аэрон (Aeronum)

Таблетки, содержащие 0,1 мг скополамина и 0,4 мг гиосциамина, в виде их камфорнокислых солей.

Используется по тем же показаниям, что и скоподерм: для предупреждения и лечения морской и воздушной болезни.

Назначают внутрь за 30‒60 минут до отъезда по 1‒2 таблетки, при необходимости повторно через 6 часов и далее по 1 таблетке 2 раза в день.

Н.Э.: сухость во рту, жажда, другие эффекты, связанные с блокадой М-холинорецепторов.

Каннабиоиды

Дронабинол (Dronabinol, син. Marinol)

Δ-9-тетрагидроканнабинол – один из 61 различных каннабиноидов, выделенных из марихуаны.

Проникает в ЦНС и взаимодействует с специфическими рецепторами, обнаруженными в различных отделах головного мозга, в том числе, коре, гиппокампе, стриопаллидарной системе и мозжечке.

Вызывает различные эффекты, в том числе обладает противорвотным действием.

Однако потенциальная способность вызывать галлюцинации, дезориентацию, дисфорию, головокружение и другие нежелательные эффекты, характерные для каннабиноидов, ограничивают его применение лишь у больных с непереносимостью других противорвотных средств или рефрактерностью к ним.

Назначают внутрь.

Ф.в.: таблетки по 0,0025, 0,005 и 0,01.

 

ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Это лекарственные вещества, избирательно повышающие моторику желудка и, по-видимому, начальных отделов тонкого кишечника и не оказывающие при этом влияния на их секреторную функцию.

Применяются в основном при пониженной моторной функции желудка.

Ослабление моторики желудка задерживает эвакуацию его содержимого, что может сопровождаться ощущением тяжести и дискомфорта после прима пищи, тошнотой, нарушением пищеварения и гастроэзофагеальным рефлюксом, рвотой.

Лекарственные вещества, которые в настоящее время используются в качестве прокинетиков, относятся к 2 группам:

· производные бензамида (метоклопрамид, цизаприд)

· производные бензимидазола (домперидон)

Метоклопрамид (Metoclopramide, син. Reglan, Cerucal)

Блокирует дофаминовых D₂ рецепторы, а в больших дозах блокирует также серотониновые 5-НТ₃ рецепторы.

Хотя точный механизм влияния на моторику не установлен, считают, что метоклопрамид усиливает высвобождение из нервных сплетений стимулятора моторики ацетилхолина. Кроме этого, он повышает чувствительность гладкой мускулатуры к стимулирующему действию ацетилхолина.

Метоклопрамид усиливает моторику желудка, ускоряет опорожнение желудка и транзит содержимого по тонкому кишечнику.

Метоклопрамид также ослабляет рефлекторную релаксацию верхних отделов желудка и усиливает сокращение антральных отделов, что препятствует рефлюксу (обратному забрасыванию) содержимого из 12-перстной кишки в желудок и пищевод и лежит в основе его противорвотного действия. Этот эффект связан с блокадой D₂ рецепторов триггерной зоны рвотного центра.

Метоклопрамид вызывает большинство из побочных эффектов, характерных для блокады дофаминергических процессов в ЦНС: экстрапирамидные расстройства, депрессию, гиперпролактинемию, но антипсихотического действия не оказывает.

Примененяют при гипокинезии желудка, в том числе, после ваготомии, изжоге, рефлюксной болезни, тошноте и рвоте, вызванных различными причинами, в том числе при беременности.

Назначают внутрь по 10 мг 3‒4 раза в день после еды и на ночь, при неоходимости можно вводить внутривенно или внутримышечно по 0,1 мг/кг 1‒4 раза в сутки.

Ф.в.: таблетки 0,005 и 0,01, 0,5% раствор в ампулах по 2 мл.

Цизаприд (Cisapride, син. Cisap, Prepulsid, Coordinax)

Цизаприд также вызывает усиление высвобождения ацетилхолина из нервных сплетений кишечника. Однако он не действует на дофаминовые рецепторы и не вызывает в связи с этим экстрапирамидных нарушений, депрессии и гиперпролактинемии. Полагают, что цизаприд является агонистом серотониновых 5-НТ₄ рецепторов.

Подобно метоклопрамиду, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет моторику и эвакуацию содержимого из желудка в 12-перстную кишку и далее его транзит по тонкому кишечнику, не оказывая существенного влияния на секрецию пищеварительных желез, проявляя таким образом свойства прокинетического средства.

В отличие от метоклопрамида усиливает моторику толстого кишечника и может вызвать диарею.

Используется по тем же показаниям, что и метоклопрамид: гипокинезия желудка и кишечника, в том числе при сахарном диабете, поражении спинного мозга, гастро-эзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, функциональные нарушения пищеварения.

Назначают внутрь по 5‒10 мг 3‒4 раза в день перед едой.

Н.Э.: диарея, боли в животе, головные боли, головокружение, возможны судороги.

Ф.в.: таблетки 0,005 и 0,01, суспензия для приема внутрь.

Домперидон (Domperidon, син. Motilium)

Производное бензимидазола.

Не смотря на различия в структуре, оказывает на моторику желудка и кишечника действие сходное с таковым метоклопрамида: повышает тонус гладкой мускулатуры, тормозит рефлекторную релаксацию верхних отделов желудка, стимулирует перистальтические движения антрально-дуоденального отдела и ускоряет эвакуацию содержимого в 12-перстную кишку и его транзит по тонкому кишечнику.

Механизм действия связан с блокадой дофаминовых D₂ рецепторов и усилением в связи с этим высвобождения из нервных сплетений кишечника стимулятора моторики ацетилхолина.

В отличие от метоклопрамида, плохо проникает в ЦНС и не вызывает паркинсонизма и депрессии. Однако дофаминовые рецепторы гипофиза блокирует и выделение пролактина усиливает.

Используется при гипокинезии желудка и кишечника и рассматривается в настоящее время в качестве одного из основных прокинетических средств.

По противорвотному действию уступает метоклопрамиду.

Назначают внутрь по 10‒20 мг 3 раза в день и ректально по 30‒60 мг 3‒4 раза в день.

Н.Э.: сухость во рту, диарея, боли в животе, аллергические реакции, галакторея, гинекомастия.

Ф.в.: таблетки 0,01, суппозитории 0,01 и 0,03.