Метааналіз і систематичний огляд

Метааналіз інтенсивного контролю глюкози, в тому числі даних UKPDS, проспективного клінічного дослідження макросудинних подій з піоглітазоном (PROactive), ACCORD, ADVANCE, і VADT447 показали значне зниження випадків нефатального інфаркту міокарда та ІХС, але без впливу на інсульт і загальну смертність. Цей аналіз може бути підданий критиці, оскільки у дослідженні PROactive порівнювали піоглітазон з плацебо, а не досліджували інтенсивний контроль глюкози. [448] Останні метааналізи вивчали дослідження з порівняння інтенсивного глікемічного контролю зі звичайним. Сюди увійшли дослідження UKPDS, ACCORD, ADVANCE, і VADT; дослідження PROactive включено не було. [449] Були отримані аналогічні результати – значне зниження ІХС та кардіоваскулярних подій, але без зменшення серцево-судинної та загальної смертності. Схожі результати були в іншому огляді з такими ж даними. [450]

 

Артеріальний тиск

АГ частіше зустрічається у пацієнтів з ЦД 2 типу у порівнянні із загальною популяцією. Вплив зниження АТ на ризик розвитку ССЗ вивчався в дослідженнях, які включали пацієнтів з і без діабету, і велика частина існуючих доказів заснована на аналізі цих комбінованих досліджень. Наприклад, в дослідженнях SHEP і Syst-Eur, як правило, ефект лікування кращий у пацієнтів з ЦД, ніж у групах без діабету. У дослідженні HOT, в якому порівнювалися різні цільові рівні діастолічного АТ, показано ефективне зниження ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з ЦД у порівнянні з пацієнтами без діабету від більш агресивного лікування АГ (цільовий діастолічний АТ 80 мм рт.ст.). [440]

У субдослідженні UKPDS пацієнти з гіпертензією були рандомізіровані у групи інтенсивної (середній АТ 144/82 мм рт.ст.) або менш інтенсивної антигіпертензивної терапії. [441] При зниженні систолічного АТ на 10 мм рт.ст. і діастолічного АТ на 5 мм рт.ст. виявлено значне (на 44%) зниження ризику розвитку інсульту і не значне (на 21%) зниження ризику інфаркту міокарда. Моніторинг після проведення дослідження UKPDS не показав хороших результатів (тобто інтенсивний контроль АТ повинен зберігатися для подальшого позитивного ефекту). [426] У дослідженні ADVANCE, зниження АТ до середнього 135/75 мм рт.ст. показало подальше скорочення ризику серцево-судинних подій та загальної смертності. [397]

У пацієнтів з діабетом антигіпертензивна терапія повинна починатися при АТ ≥ 140/85 мм рт.ст.

Коментар робочої групи:

Зважаючи на важливу роль ЦД в розвитку ССЗ,у 2013 році Європейським товариством кардіологів в співпраці з Європейським товариством по дослідженню діабету розроблені «Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases». В КН узагальнені терапевтичні цілі у пацієнтів з ЦД або порушеною толерантністю до глюкози та ІХС

Таблиця. Рекомендовані терапевтичні цілі у пацієнтів з ЦД або порушеною толерантністю до глюкози та ІХС
Показник	Цільовий рівень
АТ (мм рт. ст.) У випадку нефропатії	<140/85 Систолічний тиск <130
Контроль глікемії HbA1с (%)^2	Загалом < 7,0% (53 ммоль/моль) В індивідуальних випадках <6,5-6,9% (48-52 ммоль/моль)
Ліпідний профіль, ммоль/л (мг/дл): –ХС ЛПНЩ	Пацієнти дуже високого ризику < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) або зниження ХС ЛПНЩ принаймі на 50% Пацієнти високого ризику < 2,5 ммоль/л (< 100 мг/дл)
Антитромбоцитарна терапія	Пацієнти з ІХС та ЦД – АСК 75-160 мг/добу
Куріння	Обов'язкове припинення; пасивне куріння – ні
Фізична активність	Від помірної до значної ≥ 150 хвилин/тиждень
Вага тіла:	Прагнути стабілізації ваги у пацієнтів з ЦД та надлишковою масою тіла або ожирінням за рахунок балансу калорій. Зниження ваги тіла у хворих з ПТГ з метою профілактики розвитку ЦД 2 типу.
Дієтичні рекомендації: Вживання жирів (% від загальної калорійності добового раціону) Загалом Насичені Мононенасичені жирні кислоти Дієтична клітковина	< 35% < 10% > 10% > 40 г/добу (або 20 г/1000 Ккал/добу)

ПТГ – порушення толерантності до глюкози

Традиційно рекомендований цільовий систолічний АТ при ЦД (<130 мм рт.ст.) ґрунтується на епідеміологічних доказах, а не на даних рандомізованих досліджень і його було дуже важко досягти у більшості пацієнтів. У недавньому дослідженні ACCORD [451] перевіряли гіпотезу, що цільовий систолічний АТ <120 мм рт.ст. має додаткову користь у зниженні серцево-судинних подій у пацієнтів з ЦД 2 типу при досягненні цільового систолічного АТ <120 мм рт.ст. Але не було ніяких поліпшень щодо первинної кінцевої точки з невеликим зниженням інсультів, вторинної кінцевої точки, і збільшенням побічних ефектів при низькому цільовому АТ.

Метааналіз наявних досліджень показує, що при ЦД усі основні класи антигіпертензивних препаратів захищають від серцево-судинних ускладнень, ймовірно, через ефект зниження АТ як такого. Таким чином, всі ці препарати можуть бути розглянуті у цій групі пацієнтів.

Комбіноване лікування, зазвичай, необхідне для ефективного зниження АТ при ЦД. Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину завжди повинні бути включені до терапії у зв'язку з доведеними захисними ефектами щодо початку або прогресування нефропатії.

Коментар робочої групи:

Велику увагу впровадженню стратегій профілактики ССЗ у різних країнах світу приділяє ВООЗ. Зокрема, в 2013 році ВООЗ були опубліковані рекомендації «Профілактика та боротьба з неінфекційними захворюваннями: рекомендації для служб первинної медико-санітарної допомоги в країнах з низьким рівнем матеріальних ресурсів».

Протокол 1 «Профілактика інфаркту міокарда, інсультів і захворювань нирок за допомогою інтегрованого лікування діабету і гіпертензії» включає рекомендації для лікарів і з питань консультування пацієнтів.

Поради пацієнтам і членам їх сімей ПЕРШИЙ ВІЗИТ

■ Уникайте споживання кухонної солі і зменшіть споживання солоних харчових продуктів,таких як маринади, солона риба, їжа швидкого приготування, продукти, піддані обробці, банкові консерви і бульйонні кубики ■ Регулярно контролюйте рівень глюкози в крові, АТ, аналіз сечі

Специфічні рекомендації для пацієнтів з ЦД

■ Рекомендувати пацієнтам з надмірною вагою знизити вагу, зменшуючи споживання їжі ■ Порадити всім пацієнтам надавати перевагу продуктам з низьким глікемічним індексом (наприклад, боби, сочевиця, овес і несолодкі фрукти) в якості джерела вуглеводів у своєму раціоні ■ Якщо ви приймаєте ліки у зв'язку з СД, які можуть викликати надмірне зниження рівня глюкози в крові, носіть з собою цукор або цукерки ■ Якщо у вас СД, офтальмолог повинен обстежити вас з метою виявлення очного захворювання (діабетична ретинопатія) при виявленні – спостереження, і потім – кожні два роки або в терміни, рекомендовані офтальмологом ■ Уникайте прогулянок босоніж ■ Мийте ноги в теплій воді і витирайте досуха, ретельно між пальцями ■ Забороняється обрізайте мозолі або бородавки і не обробляйте їх хімічними речовинами ■ Оглядайте ваші стопи кожен день, і, якщо виявите проблему або пошкодження, зверніться до вашого лікаря

ДРУГИЙ ВІЗИТ ПОВТОРЕННЯ

■ Задайте питання: ■ Чи з'явилися нові симптоми? ■ Чи виконуєте Ви поради лікаря, що стосуються куріння і споживання алкоголю, фізичної активності, ■ Дія 2. Оцінка (Фізикальне обстеження) ■ Дія 3. Оцінити ризик серцево-судинних захворювань ■ Дія 4. Направити до фахівця в разі необхідності ■ Дія 5. Консультувати усіх і лікувати відповідно до протоколу

Дисліпідемія

Дослідження HPS продемонструвало, що лікування симвастатином в дозі 40 мг знижує ризик ІХС та інсульту у хворих на ЦД та осіб без діабету без інфаркту міокарда або стенокардії. [436] Ефект лікування не залежав від базового рівня холестерину, хоча абсолютний ризик і лікувальний ефект збільшується зі збільшенням концентрації холестерину. Дослідження CARDS пацієнтів з ЦД 2 типу без клінічних проявів ССЗ також показало зниження холестерину при прийомі аторвастатину у дозі 10 мг, що зменшило ризик ІХС та інсульту. [166] Метааналіз підтвердив переваги гіполіпідемічної статинотерапії у порівнянні з плацебо у пацієнтів з діабетом. [452]

Аналіз підгрупи інтенсивної статинотерапії (аторвастатин 80 мг) в дослідженні TNT, за участі 1501 пацієнта з ЦД, у порівнянні з підгрупою стандартної статинотерапії (аторвастатин 10 мг), показав зниження ризику первинних подій, цереброваскулярних події та всіх серцево-судинних подій. [442]

Необхідна рання інтенсивна профілактика з застосуванням гіполіпідемічних препаратів, незалежно від базального рівня ЛПНЩ та спрямована на нижчий цільовий рівень ліпідів, особливо у пацієнтів з ЦД 2 типу. У пацієнтів з ЦД 2 типу, та наявністю ССЗ або ХЗН і одного або декількох інших ФР розвитку ССЗ оптимальний рівень холестерину ЛПНЩ повинен бути <1,8 ммоль/л (~ 70 мг/дл). Проте, слід підкреслити, що у пацієнтів з ЦД 2 типу ЛПНЩ часто залишаються у межах норми або помірно підвищені. Один з основних ФР розвитку ССЗ, діабетична дисліпідемія, характеризується гіпертригліцеридемією та низьким рівнем ХС ЛПВЩ. Результати досліджень з вивчення можливих переваг зниження рівня ліпідів за допомогою фібратів при ЦД суперечливі.

 

Антитромботична терапія

Пацієнти з ЦД 1 або 2 типу мають підвищену схильність до тромбоутворення. Метааналіз досліджень показав переваги антитромботичної терапії у пацієнтів з ЦД з клінічно підтвердженою ІХС, цереброваскулярними або іншими формами атеротромботичних захворювань. [453] Було проаналізовано дані ~ 4500 пацієнтів з ЦД і зроблено висновок, що призначення антиагрегантів (в основному аспірину призвело до значного (на 25%) зниження ризику серцево-судинних подій.

Роль аспірину в первинній профілактиці залишається недоведеною. Дослідження HOT показало, що прийом 75 мг аспірину надалі знижує ризик основних серцево-судинних подій у пацієнтів з ЦД і добре контрольованою гіпертензією. Але не фатальні великі кровотечі значно частіше зустрічалися серед пацієнтів, які отримували аспірин. [440] Подальший аналіз досліджень антитромботичної терапії продемонстрував незначне (на 7%) зниження ризику серцево-судинних подій у пацієнтів високого ризику через наявність ЦД. [454] Недавній метааналіз шести РКВ не виявив статистично значущого зниження ризику основних серцево-судинних подій або смертності від усіх причин при прийомі аспірину, у порівнянні з плацебо або без прийому аспірину у людей з діабетом і без раніше діагностованих ССЗ. [443] Аспірин значно знижує ризик розвитку інфаркту міокарда у чоловіків, але не у жінок. Докази, що стосуються шкоди, були суперечливими.