Який індекс ожиріння є кращим предиктором серцево-судинного ризику?

ІМТ [маса тіла (кг)/зріст (м)²], широко використовується для визначення ступеня ожиріння. У дорослих надмірна маса тіла визначається при ІМТ від 25 до 29,9 кг/м², а ожиріння при ІМТ ≥ 30 кг/м². Збільшення ІМТ тісно пов'язане з ризиком ССЗ. Проте, регіонарний розподіл жирової тканини грає більш важливу роль у визначенні ризику ССЗ, ніж загальна маса тіла. Це призвело до збільшення інтересу до антропометричних показників ризику та певного розподілу між жиром та м'язовою масою (табл. 11). Більшість даних стосуються ІМТ та співвідношення окружності талії та стегон, та просто окружності талії. Оптимальний рівень для вимірювання об'єму талії по середині між нижнім ребром і переднім верхнім гребенем клубової кістки в положенні стоячи. Вимірювання окружності талії найбільш широко поширене в Європі. За ВООЗ [374] рекомендовані два показники:

1. окружності талії ≥ 94 см у чоловіків і ≥ 80 см у жінок є пороговими, при яких не бажано подальше збільшення маси тіла.

2. окружності талії ≥ 102 см у чоловіків і ≥ 88 см у жінок є пороговими, при яких слід рекомендувати зниження маси тіла.

 

Таблиця 11. Виявлення ожиріння за індексом маси тіла та абдомінального ожиріння

Визначення ожиріння

ІМТ

Визначення абдомінального ожиріння

Окружність талії

Співвідношення окружності талії до окружності стегон

Співвідношення окружності талії до росту

Прямі виміри жирової маси

Аналіз біоелектричного імпедансу

Товщина шкірної складки

Вимірювання загального та абдомінального ожиріння

Денситометрія

УЗД

КТ

МРТ

 

Ці порогові значення були розраховані у кавказців, але для інших рас і національностей необхідні інші порогові значення антропометричних вимірів.

Деякі невеликі проспективні дослідження знайшли докази більш тісного зв'язку абдомінального ожиріння з ІХС у жінок [375, 376], у порівнянні з ІМТ і ІХС, на відміну від чоловіків. Велике контрольоване дослідження показало, що співвідношення об'єму талії до об'єму стегон більшою мірою пов'язане з інфарктом міокарда, ніж ІМТ і у чоловіків, і у жінок. [377]

Цілком можливо, що окружність талії у жінок, на відміну від чоловіків, тісніше пов'язана з ЦД, ніж ІМТ. Нещодавно проведений метааналіз 32 досліджень не виявив істотної різниці між ІМТ, окружністю талії і співвідношенням об'єму талії до об'єму стегон та їх зв'язок з розвитком діабету. [378] Також не було суттєвих відмінностей у показниках чоловіків і жінок. Проте, автори могли досліджувати лише неоднорідності в результатах, пов'язаних зі статтю, головним чином, через невелику кількість досліджень у кожній групі. Останні результати проспективних об'єднаних досліджень, [363] за участю > 900 000 учасників показали позитивну лінійну асоціацію ІМТ від 22,5 до 25,0 зі смертністю від усіх причин.

У перегляді аналізу 19 об'єднаних проспективних досліджень (1,46 мільйона білошкірих дорослих) [364] смертність від усіх причин була найнижчою при ІМТ 20,0-24,9. Серед азійської популяції (1,1 млн. включених у 19 когорт), [365] найнижчий ризик смерті був відзначений при ІМТ 22,6-27,5. Ризик підвищувався з V-подібною залежністю при ІМТ вище або нижче цього діапазону. У зв'язку з тим, що діапазон оптимальної маси тіла, зв’язаний з низьким ризиком смерті однаковий, як у даному дослідженні, так і в попередніх європейських дослідженнях, експерти виступають проти використання особливих показників ІМТ та кінцевих точок для визначення надмірної маси тіла та ожиріння у різних расах чи етнічних групах. [363]

У багатоцентровому когортному Європейському проспективному дослідженні Рак і Харчування (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) ІМТ, окружність талії, та співвідношення ОТ і ОС незалежно асоціювалися з загальною смертністю. Автори рекомендували використовувати окружність талії або співвідношення ОТ і ОС на додаток до ІМТ для оцінки ризику смерті, проте, не було проведено прямих порівнянь. [372] Дані узгоджуються з результатами чотирьох когортних досліджень у дорослих the British Women's Heart and Health Study, the Caerphilly Prospective Study, the Boyd Orr Study, and the Maidstone-Dewsbury Study. [379] Дані цих досліджень більш чітко пояснюють зв'язок центрального ожиріння і смертності від усіх причин зворотною причинністю, яка може впливати на ІМТ (через загальну втрату м'язової маси та жирової тканини) більше, ніж ожиріння. [380]

На підставі доказів стосовно недостатньої точності та надійності вимірів окружності талії й стегон [381-383] не представляється можливим рекомендувати ці показники вісцерального ожиріння в якості альтернативи ІМТ у повсякденній практиці; а ІМТ не був більш точним предиктором будь-якого результату, ніж інші виміри, у той час як показники абдомінального ожиріння більше асоціювалися зі смертністю від усіх причин та ЦД 2 типу. Додаткове, пов'язане з цим питання, стосується того, чи вимірювання вісцерального ожиріння буде мати додаткову цінність ІМТ у виявленні груп ризику ССЗ у майбутньому. З іншого боку, більш прямі вимірювання жирової маси, наприклад, шляхом аналізу біоелектричного опору або на підставі товщини шкірної складки можуть бути проблематичними в рутинній клінічній практиці через труднощі в точності і надійності вимірювань. [383-386] Деякі методи, такі як КТ, УЗД (особливо на рівні епікарду), денситометрія та МРТ, були запропоновані для оцінки анатомічного розподілу жиру. Усі вони можуть бути використані для спостереження за змінами вісцерального жиру. Проте, вони дорогі і забирають багато часу, тому їх слід розглядати як інструменти дослідження спеціалістами, а не як інструменти оцінки ризиків в рутинній практиці.

У даний час, немає переконливих доказів, що вимірювання окружності талії або пряме вимірювання жирової маси повинні замінити ІМТ в рутинному спостереженні та клінічній практиці.

Парадокс ожиріння при ІХС

Отримані суперечливі результати, щодо зв'язку ожиріння з підвищеним ризиком ССЗ у популяції та зі смертністю у пацієнтів з встановленою ІХС. Періодично з'являються дані щодо «парадоксу ожиріння» у пацієнтів з ІХС або ЧКВ, коли ожиріння захищає від несприятливого прогнозу. [366-369]

 

Лікування

Хоча, дієта, фізичні вправи та зміна способу життя є основою для лікування надмірної маси тіла та ожиріння (табл. 12), але часто не є ефективними для тривалого лікування. Медикаментозна терапія орлістатом [388] і/або хірургічне лікування ожиріння [389] у пацієнтів з ІМТ ≥ 40 кг/м2 або ІМТ ≥ 35 кг/м², при наявності високого ризику супутньої патології, є єдиним варіантом. Цим пацієнтам слід починати з традиційних методів: дієти та фізичних вправ. У них не повинно бути неконтрольованих психічних розладів і вони повинні бути досить здоровим, щоб позитивний ефект від операції не переважував ризики. Основні проблеми у галузі баріатричної хірургії – це відсутність консенсусу щодо різних наявних процедур і удосконалення методів, які будуть застосовуватися для зниження пов'язаних ризиків.

Таблиця 12. Класифікація ожиріння (маси тіла) в залежності від індексу маси тіла у дорослих

Дорослі (> 18 років)	Індекс маси тіла (кг/м2)
Понижений	<18,5
Нормальний	18,5–24,9
Надлишковий	25–29,9
Ожиріння	≥30
Ступінь 1	30–34,9
Ступінь 2	35–39,9
Ступінь 3	≥40

 

Найбільш важлива нова інформація

• Не виключено, що надмірна маса тіла та ожиріння пов'язані з ризиком смерті і ССЗ.

Прогалини у доказовій базі:

• Чи вимірювання регіонального ожиріння додає значення до прогностичної здатності ІМТ у виявленні осіб з ризику ССЗ у майбутньому.

• Визначення відносної ролі дієти, фізичних вправ та модифікації способу життя при надмірній масі тіла та ожирінні.

 

Артеріальний тиск

Основні тези

• Підвищений АТ є основним ФР розвитку ІХС, серцевої недостатності, порушення мозкового кровообігу, захворювання периферичних артерій, ниркової недостатності та фібриляції передсердь.

 

Рекомендації щодо артеріального тиску

Рекомендації	Клас	Рівень	Ступінь	Рекомендації
В усіх пацієнтів з АГ та в осіб с високим нормальним АТ рекомендується контроль маси тіла, підвищення фізичної активності, помірне вживання алкоголю, обмеження застосування натрію та збільшення вживання фруктів, овочів та молочних продуктів з низьким вмістом жиру.	I	B	Сильний	274, 285, 390–393
Усі основні класи антигіпертензивних препаратів (наприклад, діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів ангіотензину, бета-блокатори) істотно не відрізняються за своїми антигіпертензивними ефектами та, відповідно, повинні бути рекомендовані на початку лікування та як підтримуюча антигіпертензивна терапія.	I	A	Сильний
Бета-блокатори та тіазидні діуретики не рекомендуються пацієнтам з АГ та множинними метаболічними ФР, оскільки це призводить до збільшення ризику розвитку діабету.	III	A	Сильний	395, 396
У пацієнтів з ЦД рекомендуються інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ренін-ангіотензину.	I	A	Сильний	397–399
Рекомендується проводити стратифікацію ризику використовуючи таблицю SCORE у якості мінімальної вимоги у кожного пацієнта з АГ.	I	B	Сильний	45, 400
Наявність субклінічного ураження органів є предиктором серцево-судинної смертності, незалежно від SCORE. Потрібно сприяти пошуку субклінічного ураження органів, у тому числі в осіб з низьким або помірним ризиком (SCORE 1-4%).	IIa	B	Слабкий	45, 400
Медикаментозне лікування пацієнтів з АГ 3о ступеня, а також пацієнтів з АГ 1 або 2 ступеня, які мають високий або дуже високий загальний ризик ССЗ рекомендується починати відразу.	I	C	Сильний
У пацієнтів з АГ 1 або 2 ступені з помірними серцево-судинним ризиком медикаментозне лікування може бути відкладене на декілька тижнів, а при 1 ступені без інших ФР – на декілька місяців, з наданням можливості змінити спосіб життя.	IIb	C	Слабкий
Систолічний АТ повинен бути знижений до <140 мм рт.ст. (а діастолічний АТ <90 мм рт.ст.) у всіх пацієнтів.	IIa	A	Сильний	402–404
У всіх пацієнтів з АГ, встановленими ССЗ або ЦД 2 типу або за оцінкам 10-річного ризику серцево-судинної смерті ≥ 5% (на основі показників таблиці) повинні бути розглянуті статини.	IIa	B	Сильний
Антиагреганти, зокрема, низькі дози аспірину, рекомендуються пацієнтам з АГ, та серцево-судинними подіями в анамнезі.	I	A	Сильний
Антитромбоцитарна терапія може розглядатися у пацієнтів з АГ без ССЗ в анамнезі, але при зниженій функції нирок або з високим серцево-судинним ризиком.	IIb	A	Слабкий	406–408

 

Вступ

У низці епідеміологічних досліджень підвищення АТ було визначено як ФР розвитку ІХС, серцевої недостатності, порушення мозкового кровообігу, захворювання периферичних артерій, ниркової недостатності, а останнім часом і фібриляції передсердь (ФП). [409, 410] Згідно зі спостереженнями, рівень АТ зворотно корелює з когнітивною функцією, а гіпертензія пов'язана зі збільшенням випадків деменції. [411] Дані спостереження за участю > 1 мільйона осіб показали, що смертність від ІХС та інсульту збільшується поступово і лінійно при систолічному АТ > 115 мм рт.ст. та діастолічному > 75 мм рт.ст. [412]

У деяких дослідженнях було показано, що пульсовий тиск (систолічний АТ мінус діастолічний АТ) – кращий предиктор несприятливих серцево-судинних подій, ніж систолічний АТ і діастолічний АТ окремо [413], тому його рекомендовано визначати у пацієнтів з підвищеним ризиком при систолічній гіпертензії. [414] Проте, у великому метааналізі 61 дослідження (70% з яких були проведені в Європі) [412], пульсовий тиск виступав меншим предиктором, ніж систолічний і діастолічний АТ. Цей метааналіз також підтвердив підвищення значення пульсового тиску у віці старше 55 років.

Люди з підвищеним АТ частіше за інших мають ФР розвитку ССЗ (ЦД, інсулінорезистентність, дисліпідемія) та ураження органів-мішеней. Оскільки ФР можуть взаємодіяти, загальний ризик у хворих з гіпертензією збільшується, навіть при легкому або помірному підвищенні АТ.

Коментар робочої групи:

На сучасному етапі АГ є провідним ФР, який має максимальний внесок у рівень смертності як чоловічого, так і жіночого населення України. Стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції в Україні становить 29,6%. У сільській популяції поширеність АГ вища – 36,3%, в тому числі, серед чоловіків – 37,9%, серед жінок – 35,1%. У популяції м. Дніпропетровська поширеність АГ становить, в середньому, 45,7% – 37,6% у чоловіків та 52,8% у жінок. За результатами двох незалежних стандартизованих обстежень мешканців м. Києва, проведених ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» з інтервалом у 30 років, виявлено зростання поширеності АГ з віком: серед чоловіків – від 1% у 18-24 роки до 66% у 55-64 роки, серед жінок – від 5% у 25-34 роки до 76% у 55-64 роки. Повторне дослідження засвідчило, що поширеність АГ в чоловічій популяції зросла від 27 до 30% (р > 0,05), в жіночій – від 27 до 29% (р > 0,05).