Пацієнти з відомими серцево-судинними захворюваннями

Аеробне фізичне навантаження у пацієнтів з відомими ССЗ розглядається для включення у програму реабілітації. Таким чином, наявні дані стосуються виключно серцево-судинних вимірів фітнесу, а не оцінки звичного рівня фізичної активності. Це обумовлено необхідністю формальної оцінки як толерантності до фізичного навантаження, так і ризику від навантаження у пацієнтів з підтвердженими захворюваннями серця. У зв'язку з цим, вплив фізичної активності лише на серцево-судинний ризик не може бути легко помітним. Проте, метааналіз, який включав, головним чином, чоловіків середнього віку, у більшості з яких в анамнезі був ГІМ, АКШ, коронарна ангіопластика або стабільна стенокардія, показав ~ 30% зниження загальної смертності від ССЗ при аеробному навантаженні впродовж не менше 3-х місяців. Цей показник збільшився до ~ 35% щодо смертності від ІХС. [333] Недостатньо даних було щодо впливу аеробного навантаження на рівень реваскуляризації, причому аеробні вправи не показали жодного впливу на виникнення нефатального інфаркту міокарда. Більш широке використання методів реваскуляризації та медикаментозного лікування за останні роки поступово призвело до порівняно нижчого рівня ризику в основній популяції пацієнтів з ССЗ, у яких значне поліпшення виживаності при будь-якому додатковому втручанні менш імовірне. У будь-якому разі останні дані підтверджують існування зворотного зв’язку доза-відповідь між кардіо-васкулярним фітнесом (оцінюється стрес-тестом на біговій доріжці і виражається у МЕ – метаболічний еквівалент) та смертністю від усіх причин у великих популяціях пацієнтів з ССЗ (ангіографично підтверджена ІХС, інфаркт міокарда, АКШ, коронарна ангіопластика, хронічна серцева недостатність, захворювання периферичних судин, ознаки або симптоми ІХС під час навантажувального тестування) як у чоловіків, так і у жінок. Результати були аналогічними, незалежно від застосування бета-блокаторів [334,335]. Нарешті, було показано, що використання аеробних вправ у пацієнтів низького ризику було таким же ефективним в поліпшенні клінічного статусу і перфузії міокарду та асоціювалося з меншою кількістю серцево-судинних подій, порівняно з інвазивною стратегією, наприклад, ангіопластикою [336].

Вплив аеробного навантаження на смертність пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю були оцінені у метааналізах [310]. У цілому, аеробне навантаження від помірного до інтенсивного сприяло підвищенню виживаності пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю внаслідок систолічної дисфункції лівого шлуночка, а повторні госпіталізації були значно відстрочені. Прогноз поліпшення був вищий у пацієнтів з ішемічною етіологією, низькою фракцією викиду лівого шлуночка і більш високим класом за NYHA. Дотримання призначеної інтенсивності аеробного навантаження стало найважливішим питанням поліпшення прогнозу, про що свідчать результати останнього дослідження щодо впливу навантаження на серцеву недостатність (HF-ACTION) [337].

 

Інтенсивність та об’єм фізичної активності

У пацієнтів з ССЗ наявні дані не дозволяють визначити об’єм щотижневого аеробного навантаження, як у здорових людей [309, 310], тому рекомендації повинні бути адаптовані для кожного клінічного випадку індивідуально. Пацієнтам з низьким клінічним ризиком (пов'язаним з ГІМ в анамнезі, АКШ, коронарною ангіографією або зі стабільною стенокардією та хронічною серцевою недостатністю) може бути призначене аеробне навантаження від помірного до інтенсивного по 30 хвилин 3-5 разів на тиждень під наглядом і з урахуванням їх клінічного стану. Пацієнти з помірним і високим клінічним ризиком повинні дотримуватись більш індивідуалізованого призначення, залежно від відомого метаболічного навантаження, щоб не спровокувати погіршення. Проте, навіть у більш важких випадках корисна невелика контрольована фізична активність для забезпечення незалежного способу життя та профілактики депресії, пов'язаної з хворобою. Інформація підтверджена у дослідженнях аеробних навантажень у певних субпопуляціях пацієнтів з ССЗ. [205]

 

Оцінка ризику

У пацієнтів з ССЗ рівень навантаження визначається пов'язаним з ним ризиком. Доступні алгоритми стратифікації ризику допомагають виявляти пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних подій, які потребують більш ретельного серцево-судинного контролю [338, 339], а також встановлена безпека медичних навантажувальних програм, які дотримуються таких показань щодо стратифікації ризиків, пов’язаних з фізичними навантаженнями. Виникнення серйозних серцево-судинних подій під час контрольованих аеробних вправ кардіологічної програми реабілітації зустрічається рідко: від 1: 50 000 до 1: 120 000 пацієнто-годин фізичного навантаження з летальністю від 1: 340 000 до 1: 750 000 пацієнто-годин фізичного навантаження. [340, 341] Те ж саме справедливо і для пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та зниженою функцією лівого шлуночка, клас II-IV NYHA на оптимальній терапії. [342]

 

Найбільш важлива нова інформація

• Нової інформації у цій області за останні роки не було.

 

Прогалини, що залишилися у доказовій базі:

Залишається встановити, чи було:

• Досягнуто поліпшення прогнозу з меншим (тривалість/інтенсивність) фізичним навантаженням у групах пацієнтів, які не в змозі виконати рекомендації (літні люди, при декомпенсації хронічної серцевої недостатності).

• Взаємозв’язок дози-відповіді між кардіореспіраторним фітнесом та зниженням серцево-судинного ризику спостерігається як при первинній, так і при вторинній профілактиці.

• Регулярна фізична активність сприяє гарному довгостроковому прогнозу у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю.

• Тренування високої інтенсивності з перервою кращі, ніж постійне навантаження помірної інтенсивності у підвищенні функціональних можливостей та допомагають сприятливому ремоделюванню лівого шлуночка при хронічній серцевій недостатності.