Кого лікувати і коли починати антигіпертензивну терапію.

Рішення щодо початку антигіпертензивної терапії залежить від рівня АТ (Табл. 13) та загального серцево-судинного ризику (Табл. 15). Усі пацієнти, у яких при повторних вимірах АТ визначається 2 або 3 ступінь гіпертензії, є кандидатами на терапію. Велика кількість плацебо-контрольованих досліджень переконливо показали, що у пацієнтів з таким рівнем АТ, при його зниженні зменшується прогресування ССЗ та смертність незалежно від рівня їх загального ризику.

Докази користі лікування пацієнтів з 1 ступенем гіпертензії досить обмежені, оскільки більш ранні випробування в групи легкої гіпертензії в основному були включені пацієнти високого ризику.

Терміновість початку фармакотерапії залежить від загального серцево-судинного ризику. Затримка досягнення цільового АТ у пацієнтів з гіпертензією високого ризику пов'язана з гіршим результатом. Медикаментозне лікування має бути розпочато негайно при 3-му ступені гіпертензії, а також у пацієнтів з 1 та 2 ступенем гіпертензії з високим або дуже високим серцево-судинним ризиком. У пацієнтів з АГ 1 або 2 ступеня при помірному загальному серцево-судинному ризику медикаментозне лікування може бути відкладено на кілька тижнів, а у пацієнтів з АГ 1 ступеня без будь-яких інших ФР може бути відстрочено на кілька місяців. Проте, навіть у цих пацієнтів відсутність контролю АТ після періоду немедикаментозного лікування може призвести до необхідності призначення медикаментозної терапії. Розумною рекомендацією є раннє зниження АТ – до початку розвитку ураження органів-мішеней і початку незворотних змін.

Це пов’язано з тим, що у групах пацієнтів з АГ високого ризику, навіть інтенсивна серцево-судинна медикаментозна терапія, навіть адекватна, не може знизити загальний серцево-судинний ризик нижче порога високого ризику.

Початок антигіпертензивної медикаментозної терапії у пацієнтів з ЦД з високим нормальним АТ в проспективних дослідженнях не доведено. В даний час, рекомендовано починати лікування у хворих на ЦД при високому нормальному АТ з субклінічним ураженням органів-мішеней (зокрема, мікроальбумінурії або протеїнурії).

У пацієнтів з високим нормальним АТ (систолічний АТ 130-139 або діастолічний АТ 85-89 мм рт.ст.), ускладненим ЦД або серцево-судинними подіями, в дослідженнях немає доказів у випробуваннях користі терапії, за винятком затримки початку гіпертензії.

Оцінка способу життя і ретельний контроль АТ повинні рекомендуватися особам з високим нормальним АТ, у яких є низький або помірний додатковий ризик. [401]

 

Як лікувати

Спосіб життя

Модифікація способу життя сама по собі може бути достатньою для пацієнтів з помірним підвищенням АТ і повинна завжди мати місце у пацієнтів, які отримують антигіпертензивні препарати, оскільки вона може сприяти зниженню дози гіпотензивних засобів, необхідних для досягнення цільового АТ.

Модифікація способу життя включає: зниження маси тіла в осіб з надмірною масою тіла, обмеження у використанні хлориду натрію до 5 г/добу; обмеження вживання алкоголю – не більше 20 г/добу етанолу для чоловіків і не більше 10 г/добу етанолу для жінок та регулярна фізична активність в осіб з сидячим способом життя.

Гіпотензивний ефект калію добре описаний у дієті DASH (багатої фруктами, овочами та молочними продуктами з низьким вмістом жиру). Пацієнтам з АГ слід вживати більше фруктів та овочів (4-6 порцій на день, тобто 400 г), а також зменшити споживання насичених жирів і холестерину.

Тютюнопаління особливо несприятливо впливає на серцево-судинну систему. Великі зусилля слід зробити, щоб допомогти курцям з гіпертензією кинути палити, замінити нікотин на терапію бупропіоном або вареникліном. Оскільки сильний констриктивний ефект від куріння може викликати підвищення денного АТ, [425] це може також безпосередньо знизити АТ, принаймні у завзятих курців. Довгострокове дотримання модифікації способу життя може бути недостатнім, тому необхідний ретельний контроль АТ.

 

Антигіпертензивні препарати

Велика кількість рандомізованих випробувань антигіпертензивної терапії, як випробувань, які порівнюють активне лікування з плацебо, так і випробувань з порівняння схем лікування, заснованих на різних сполуках, підтверджують, що: (і) основна користь антигіпертензивної терапії полягає у зниження АТ як такого, і в значній мірі залежать від застосовуваних лікарських засобів; (іі) тіазиди та тіазидоподібні діуретики (хлорталідон та індапамід), бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину можуть адекватно знижувати АТ, а також значно знижувати ризик серцево-судинної захворюваності та смертності. Таким чином, ці препарати рекомендуються для початку та продовження антигіпертензивної терапії в якості монотерапії або у комбінації.

Бета-блокатори, як препарати першого вибору в антигіпертензивній терапії, були поставлені під сумнів у минулому десятилітті. В останньому метааналізі 147 рандомізованих випробувань [394] повідомляється про лише невелику значущість бета-блокаторів у профілактиці інсульту (зниження на 17%, у порівнянні з іншими препаратами на 29%), але такий же ефект відзначений щодо інших препаратів у профілактиці коронарних подій і серцевої недостатності та більш високу ефективність у порівнянні з іншими препаратами у пацієнтів з недавніми коронарними подіями. Ці дані узгоджуються з поздовжнім дослідженням діабету у Великобританії (UKPDS). [426] Вони також узгоджуються з даними великого обсерваційного дослідженням пацієнтів, які отримували різні схемами антигіпертензивних засобів впродовж більш тривалого періоду, ніж у рандомізованих випробуваннях, у яких ССЗ не були вище на терапії атенололом порівняно з іншими антигіпертензивними засобами. [405]

Проте, оскільки бета-блокатори викликають збільшення маси тіла, мають несприятливий вплив на ліпідний обмін [395] та збільшення (у порівнянні з іншими препаратами) вперше виявленого ЦД, вони не бажані у пацієнтів з АГ з множинними метаболічними ФР (наприклад, абдомінальним ожирінням, підвищенням рівня глюкози натще та порушенням толерантності до глюкози), станами, які збільшують ймовірність виникнення ЦД. Це також стосується тіазидних діуретиків, здатних викликати дисліпідемію та розвиток ЦД, особливо при застосуванні високих доз. У випробуваннях тіазиди, часто призначені в комбінації з бета-блокаторами, показують відносне підвищення вперше виявленого ЦД, в результаті чого складно визначити, який із препаратів більше вплинув на цей процес. Проте, це може не відноситься до бета-блокаторів, які мають виражений судинорозширювальний ефект, таких як карведілол і небіволол, які мають менш виражений або взагалі не мають дисметаболічного ефекту, а також знижують ймовірність виникнення ЦД у порівнянні з іншими бета-блокаторами. Крім того, все ще не ясно, чи медикаментозний діабет має такий же самий негативний прогноз, як і діабет природного походження.

Випробування, які оцінюють помірні кінцеві точки, виявили інші відмінності у застосуванні різних гіпотензивних препаратів або сполук. Інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину особливо ефективні у зниженні гіпертрофії лівого шлуночка, включаючи фіброзний компонент. Вони також досить ефективні у зниженні мікроальбумінурії та протеїнурії, збереженні функції нирок і затримки розвитку термінальної стадії захворювання нирок. Крім того, антагоністи кальцію, зокрема, уповільнюють прогресування гіпертрофії сонних артерій та атеросклерозу.

Докази щодо користі інших класів препаратів більш обмежені. Альфа-1-блокатори центральної дії [агоністи α2-адренорецепторів та агоністи рецепторів імідазоліну] (I1), препарати антиальдостерону ефективно знижують АТ. Проте, немає достовірних даних здатності цих препаратів зменшувати ССЗ та смертність при АГ. Однак, всі ці препарати, часто застосовуються в якості додаткової терапії з доведеним серцево-судинним захистом і, отже, можуть застосовуватися для комбінованого лікування.

Аліскірен, який пригнічує дію реніну та про-реніну на їх специфічні рецептори, ефективно знижує АТ при гіпертензії [427] і має антипротеїнуричний ефект. Проте, його вплив на ССЗ та смертність досі не доведено, в цьому напрямку ведеться низка досліджень.

Вартість препарату не повинна домінувати над ефективністю, переносимістю та безпекою для пацієнта. Слід віддавати перевагу препаратам з 24-годинною ефективністю. Спрощення лікування підвищує дотримання лікування, а 24-годинний контроль АТ є прогностично важливим на додаток до "офісного" контролю АТ. Препарати тривалої дії також мінімізують варіабельність АТ, що може забезпечити захист проти прогресування ураження органів-мішеней та розвиток серцево-судинних подій.

 

Комбіноване лікування.

Комбінована терапія потребує контролю АТ у більшості пацієнтів. Крім того, препарати іншого класу слід розглядати в якості рекомендованої стратегії лікування, якщо початкова терапія повинна бути відмінена через побічні ефекти або відсутність зниження АТ. Додаткове зниження АТ від комбінації препаратів двох різних класів приблизно у п'ять разів ефективніше, ніж подвоєння дози одного. [428] Комбінація двох препаратів також може пропонуватися для початку лікування, особливо у пацієнтів високого ризику, у яких бажаний ранній контроль АТ. Фіксовані дози спростять лікування і, таким чином, можуть поліпшити дотримання пацієнтами. У дослідженні були отримані хороші результати при поєднанні сечогінних засобів з інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину або антагоністами кальцію. [429, 430]

Незважаючи на доведену ефективність у дослідженні, комбінація бета-блокатор/діуретик сприяє розвитку діабету і тому її слід уникати, якщо їх призначення не є необхідним з інших причин. Комбінація інгібітора АПФ та блокатора рецепторів ангіотензину пов'язана з постійним збільшенням серйозних побічних ефектів. [431] У низці досліджень очікують підтвердження користі у пацієнтів з нефропатією з протеїнурією (через кращий антипротеїнуричний ефект).

Коментар робочої групи:

У 2013 році вийшла оновлена версія КН з АГ Європейського товариства з гіпертензії і Європейського товариства кардіологів: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension.- 2013.- Vol. 31.- № 7.- Р. 1281 -1357. В КН ESH/ESC 2013 року вперше визначена комбінація препаратів, яку не рекомендують використовувати – інгібітори АПФ + Блокатори рецепторів ангіотензину II – що було обґрунтовано результатами дослідження ONTARGET.

 

У 15-20% пацієнтів з гіпертензією необхідна комбінація трьох препаратів для досягнення цільового АТ. Найбільш раціонально поєднання блокатора РАС, антагоніста кальцію і діуретика в ефективних дозах.

 

Цільовий артеріальний тиск

Існує достатньо доказів, щоб рекомендувати зниження систолічного АТ <140 і діастолічного АТ <90 мм рт.ст.) у всіх пацієнтів з гіпертензією. Відсутні докази лише у пацієнтів похилого віку з гіпертензією, у яких зниження систолічного АТ до 140 мм рт.ст. не було розглянуто у рандомізованих дослідженнях.

Докази випробувань не підтверджують рекомендації попередніх досліджень [401] щодо досягнення нижчого цільового систолічного АТ (130 мм рт.ст.) у пацієнтів з ЦД та пацієнтів з найвищим серцево-судинним ризиком (попередні серцево-судинні події). Ретроспективні аналізи великих випробувань (наприклад, ONTARGET, INVEST і VALUE), хоча і обмежених порівнянням нерандомізованих груп, показали, що у пацієнтів з гіпертензією високого ступеня ризику не може бути ніяких переваг і навіть виникають ускладнення при зниженні систолічного АТ нижче 130 мм рт.ст., крім, можливо, інсульту. Не може бути виключений феномен J-кривої щодо досягнення систолічного АТ нижче 130 мм рт.ст. [432]

Незважаючи на очевидні обмеження та слабкі докази, дані ретроспективного аналізу свідчать про поступового зниження серцево-судинних подій при поступовому зниженні систолічного АТ до ~ 120 мм рт.ст. та діастолічного АТ до ~ 75 мм рт.ст., [412] хоча додаткова користь при низьких значеннях АТ досить обмежена.

Виходячи з поточних даних, рекомендовано знижувати систолічний/ діастолічний АТ до 130-139 / 80-85 мм рт.ст. і, можливо близько до нижчих значень в цьому діапазоні у всіх пацієнтів з гіпертензією. Бажано отримати більш критичні докази рандомізованих досліджень.

Коментар робочої групи:

У КН 2013 року ESH/ESC рекомендується єдиний цільовий рівень систолічного АТ (<140 мм рт.ст.) для всіх пацієнтів з АГ, незалежно від рівня ризику. Ці зміни обумовлені відсутністю достатньої доказової бази щодо переваг досягнення більш низького рівня АТ (PREVENT, ACTION та PEACE.). Цільовий рівень діастолічного АТ становить 90 мм рт.ст. та нижче у всіх пацієнтів, за винятком хворих на ЦД, у яких рекомендується дотримуватись значення у 85 мм рт. ст. та нижче.

 

4.7.9.5. Гіпертонія при особливих станах

Цукровий діабет (див. Розділ 4.8)

У пацієнтів з ЦД антигіпертензивна терапія повинна бути розпочата при АТ ≥ 140/90 мм рт.ст. Початок лікування при високому-нормальному діапазоні АТ на даний час не достатньо підтверджено результатами досліджень.

Метааналіз проведених досліджень показує, що при ЦД усі основні класи антигіпертензивних препаратів захищають від серцево-судинних ускладнень, ймовірно, через зниження АТ як такого. Таким чином, усі вони застосовуються в лікуванні. Для зниження АТ при діабеті ефективна комбінована терапія. Блокатори РАС (інгібітори АПФ/блокатори рецепторів ангіотензину) завжди повинні включатися, оскільки доведено їх захисний ефект початку або прогресування нефропатії.

 

Гіпертензія у людей похилого віку

Великі метааналізи підтверджують, що лікування гіпертензії у пацієнтів похилого віку досить корисне. Користь від лікування пацієнтів віком > 65 років не менша, ніж у більш молодих пацієнтів.

Твердження, що класи антигіпертензивних препаратів значно відрізняються щодо їх здатності зниження АТ і серцево-судинного захисту як у пацієнтів молодшого віку, так і пацієнтів похилого віку, не було доведено. Таким чином, вибір препарату не повинен керуватися віком. Тіазидні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, блокатори рецепторів ангіотензину і бета-блокатори можуть розглядатися для початку та продовження лікування в осіб похилого віку.

В осіб похилого віку результати випробувань розглядалися лише у пацієнтів з систолічним АТ ≥ 160 мм рт.ст., та немає досліджень, де було досягнуто середній систолічний АТ <140 мм рт.ст. Таким чином, необхідні дослідження з низькими показниками АТ на початку і досягненні ще більш низьких показників при терапії.

Згідно з даними досліджень, антигіпертензивна терапія у пацієнтів віком ≥ 80 років також має свої переваги. У 80-річних пацієнтів лікування гіпертензії слід починати з монотерапії і, якщо необхідно, додавати другий препарат. Оскільки пацієнти в дослідженні гіпертензії у людей дуже похилого віку (HYVET) були в основному в хорошому стані, [433] у якій мірі дані HYVET можуть бути перенесені на більш тендітних вісімдесятирічних, залишається неясним. Рішення щодо лікування повинно прийматися індивідуально, пацієнти повинні ретельно контролюватися під час лікування, а також необхідно вимірювати АТ у положенні стоячи.

Коментар робочої групи:

У КН 2013 року ESH/ESC рекомендується диференційований підхід до призначенням антигіпертензивної терапії людям похилого та старечого віку. Цій категорії хворих антигіпертензивна терапія призначається у випадку, коли систолічний АТ становить 160 мм рт.ст. та вище. Можна призначати антигіпертензивні препарати також у випадку, коли систолічний АТ знаходиться у межах 140-159 мм рт.ст. – за умови, якщо така терапія добре переноситься. Пацієнтам, яким антигіпертензивна терапія була призначена до досягнення ними 80-річного віку рекомендується продовжувати прийом препаратів.

 

Тривалість лікування.

Взагалі, антигіпертензивна терапія повинна продовжуватися довічно. Відміна антигіпертензивної терапії у хворих з ГХ призведе до рівнів АТ, які були до початку лікування.

Гіполіпідемічна терапія.

У всіх пацієнтів з АГ до встановлених ССЗ або ЦД 2 типу або, за оцінками 10-річного ризику розвитку кардіоваскулярної смертності ≥ 5% (на основі шкали SCORE) слід розглядати призначення статинів, див. розділ 4.9.

 

Антитромбоцитарна терапія

Антиагреганти, зокрема, низькі дози аспірину, слід призначати пацієнтам з АГ та серцево-судинними подіями в анамнезі. Аспірин може також розглядатися у пацієнтів з гіпертензією без ССЗ в анамнезі, зі зниженою функцією нирок або з високим серцево-судинним ризиком. У пацієнтів, які отримують аспірин, особлива увага завжди має бути приділена підвищеній можливості кровотеч, зокрема, з шлунково-кишкового тракту.

Решта прогалини у доказовій базі:

• Чи усім пацієнтам з АГ 1 ступеня призначати антигіпертензивну терапію, у тому числі, коли їх загальний серцево-судинний ризик низький або помірний?

• Чи призначати літнім людям з АГ 1 ступеня антигіпертензивну терапію і, чи повинен у них бути цільовий АТ <140/90 мм рт.ст.?

• Чи слід починати антигіпертензивну терапію у пацієнтів з ЦД або з цереброваскулярними і серцево-судинними подіями в анамнезі при нормально високому АТ; і чи повинен цільовий АТ бути <130/80 мм рт.ст. у цих пацієнтів?

• Які найнижчі безпечні показники АТ при різних клінічних станах?

• Чи здатна модифікація способу життя знижувати АТ, а також чи може знизити модифікація способу життя захворюваність та смертність при АГ?