Цілі лікування у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу

Основні тези

• Ретельний контроль гіперглікемії при ЦД знижує ризик мікросудинних ускладнень і, меншою мірою, ризик ССЗ.

• Інтенсивне лікування підвищеного АТ у пацієнтів з ЦД знижує ризик макро- та мікросудинних ускладнень.

• Для досягнення цільових показників, як правило, потрібна комбінація кількох антигіпертензивних препаратів.

Коментар робочої групи:

В Україні медична допомога хворим на ЦД регламентується УКПМД «Цукровий діабет ІІ типу», який затверджено наказом МОЗ України від 21 грудня 2012 року № 1118.

Вступ

ССЗ є провідною причиною захворюваності та смертності у людей з ЦД. Агресивний контроль АГ та зниження рівня холестерину за допомогою статинів знижує ризик серцево-судинних подій і є переконливі докази того, що поліпшення глікемічного контролю значно знижує ризик розвитку діабетичних мікросудинних ускладнень (ретинопатії, нефропатії і нейропатії). Хоча наявні дані вказують на зв'язок між підвищенням рівня глікемії і серцево-судинними подіями, до недавнього часу було мало доказів того, що жорсткий контроль глікемії може знизити частоту серцево-судинних кінцевих точок

Рекомендації щодо цукрового діабету

 

Рекомендації	Клас	Рівень	Ступінь	Рекомендації
Пацієнтам з ЦД для профілактики ССЗ рекомендований цільовий рівень глікозильованого гемоглобину < 7,0% (<53 ммоль/моль).	I	A	Сильний	434, 435
Для зменшення серцево-судинного ризику хворим з ЦД рекомендується призначати статини.	I	A	Сильний	166, 436
Гіпоглікемії та надмірного збільшення маси тіла слід уникати, а у пацієнтів з супутніми захворюваннями необхідний індивідуальний підхід (як у відношенні цільового рівня глюкози, так і у виборі препарату).	I	B	Сильний	435, 437,
Метформін при хорошій переносимості та відсутності протипоказань потрібно назначати у якості терапії першої лінії.	IIa	B	Сильний
Подальше зниження ГГ до <6,5% (<48 ммоль/моль) (мінімально можливе) може бути корисним при постановці діагнозу. У пацієнтів з тривалим діабетом досягнення цього рівня може знизити ризик мікросудинних ускладнень.	IIb	B	Слабкий
АТ при ЦД рекомендується <140/85 мм рт.ст.	I	A	Сильний	440, 441
Цільовий рівень ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л, у пацієнтів без атеросклерозу ЗХС може бути <4,5 ммоль/л, у пацієнтів з ЦД з дуже високим ризиком ССЗ ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (з використанням більш високих доз статинів).	IIb	B	Слабкий
Антитромбоцитарна терапія аспірином не рекомендується у пацієнтів з діабетом, у яких немає клінічних проявів атеросклерозу.	III	A	Сильний

 

Докази щодо рекомендацій з профілактики серцево-судинних захворювань при діабеті

За винятком контролю глюкози, профілактика ССЗ проводиться за тими ж загальними принципами, як і в осіб без діабету. Багатофакторний підхід до лікування і досягнення низьких рівнів АТ та низьких показників ЛПНЩ і ЗХС, особливо важливо у хворих на ЦД. Типовий пацієнт з ЦД 2 типу має декілька серцево-судинних ФР, кожен з яких має розглядатися відповідно до існуючих рекомендацій.

 

Контроль рівня глюкози

У дослідженні UKPDS оцінювався вплив поліпшення метаболічного контролю на ризик розвитку ІХС та інших серцево-судинних подій. [434, 439] Дослідження показало 16% зниження ризику інфаркту міокарда, що не було статистично значущим (p=0,052), при різниці у глікозильованому гемоглобіні (HbA1с) у 0,9%, яка була отримана у групах інтенсивного і традиційного лікування. Середній рівень HbA1c у групі інтенсивного лікування склав 7,0% (53 ммоль/моль). У пацієнтів з надмірною вагою, які отримували метформін, було відзначено значне зниження ризику інфаркту міокарда (P <0,01).

Більшість пацієнтів у UKPDS перебували під наглядом ще 10 років після закінчення дослідження. [444] У зв'язку з тим, що раніше призначене лікування не було продовжено, показники глікемії в обох групах швидко зійшлися. У групі інтенсивного лікування спостерігалося 17% зниження відносного ризику смерті, пов'язаного з діабетом (p = 0,01), 15% зниження ризику інфаркту міокарда (P=0,01) та 13% зниження ризику смерті від будь-якої причини (P=0,007). Це так званий ефект “спадщини” у пацієнтів, які отримували метформін, що проявився в зниженні серцево-судинних подій порівняно з пацієнтами на звичайній терапії. Подібні ранні ефекти “спадщини” були помічені у пацієнтів з ЦД 1 типу при інтенсивному глікемічному контролі у дослідженнях DCCT/EDIC. [445]

Цільовий рівень глюкози.

Три останні дослідження були проведені для підтвердження, що при більш низькому цільовому рівні HbA1c можуть знижуватися серцево-судинні події. [435,438,446] У дослідженні ACCORD, > 10 000 пацієнтів з ЦД 2 типу і з ССЗ в анамнезі або додатковими серцево-судинними ФР були рандомізовані у групу інтенсивної терапії з цільовим HbA1c <6,0% (42 ммоль/моль) або у групу стандартного глікемічного контролю (цільовий HbA1c 7,0-7,9%, 53-63 ммоль/моль). В групі інтенсивної терапії HbA1c знизився швидко, у середньому до 6,7% (50 ммоль/моль) впродовж 4 місяців і до 6,4% (46 ммоль/моль) впродовж 1 року. Дослідження було достроково припинено на 3,5 роки раніше у зв'язку з істотним збільшенням загальної смертності у групі інтенсивної терапії: 257 проти 203 (p = 0,04) – смертність від будь-яких причин, і 135 проти 94 (P=0,02) – смертність від серцево-судинних причин. У групі інтенсивної терапії було значно більше випадків гіпоглікемії, які вимагали надання допомоги, та збільшення ваги. Причина гірших результатів у групі інтенсивного лікування не ясна, але можливо вона пов'язана з гіпоглікемією.

У дослідження ADVANCE було рандомізовано > 11000 пацієнтів з ЦД 2 типу у групу стандартного або інтенсивного контролю глюкози. [435] Цільовий рівень HbA1c становив 6,5% (48 ммоль/моль) (на 0,5% вище, ніж у ACCORD). Кінцевий середній рівень HbA1c був аналогічний рівню HbA1c в дослідженні ACCORD, але в ADVANCE зниження рівня HbA1c у групі інтенсивного контролю було досягнуто повільніше, із середнім HbA1c 7% (53 ммоль/моль) за 6 місяців і за ~ 36 місяців не досягли кінцевого значення 6,5% (48 ммоль/моль). У групі інтенсивного контролю значно скоротилася загальна кількість важких макросудинних подій (смерть від серцево-судинних причин, нефатальний інфаркт міокарда, нефатальний інсульт) та основних мікросудинних подій (поява або прогресуюча нефропатія та ретинопатія), але лише зниження мікросудинних подій було статистично значущим. Збільшення ваги та гіпоглікемія були менш частими, ніж у дослідженні ACCORD.

У невеликому дослідженні VADT був досягнутий середній рівень HbA1c – 6,9% (52 ммоль/моль) в групі інтенсивного контролю в порівнянні з 8,4% (68 ммоль/моль) в групі стандартного контролю. [438] У групах не було ніякого істотного розходження в первинних кінцевих точках або смертності від усіх причин.