Що таке профілактика серцево-судинних захворювань?

Вступ

Серцево-судинні захворювання (ССЗ), етіологічним фактором яких є атеросклероз, є хронічними захворюваннями, які розвиваються непомітно впродовж усього життя, як правило, з прогресуванням симптомів. Хоча смертність від ССЗ значно знизилася за останні десятиліття у багатьох європейських країнах, вони залишаються основною причиною раптової смерті в Європі. Вважається, що на сьогоднішній день понад 80% від загального числа смертей від ССЗ припадає на країни, що розвиваються.

ССЗ призводять до інвалідності: у найближчі десятиліття показник скоригованих на інвалідність років життя (DALY) буде зростати від 85 мільйонів DALY в 1990 році до 150 мільйонів DALY у всьому світі в 2020 році, тим самим залишаючись провідною соматичною причиною втрати працездатності [1].

Розвиток ССЗ тісно пов'язаний зі способом життя, зокрема, з курінням, нездоровим харчування, недостатньою фізичною активністю, а також психосоціальними факторами [2]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) більш ніж три чверті всіх випадків смерті від ССЗ можна уникнути за допомогою модифікації способу життя. Профілактика ССЗ – яка залишається важливим завданням для популяції в цілому, політичних структур та системи охорони здоров’я – це скоординовані на суспільному та індивідуальному рівні дії, що спрямовані на усунення або зменшення впливу ССЗ і пов'язаної з ними інвалідності. Основні засади профілактики ґрунтуються на результатах клініко-епідеміологічних досліджень щодо ССЗ та доказовій медицині [3].

Мета рекомендацій Європейського товариства з профілактики ССЗ в клінічній практиці 2012 року – це надання оновленої інформації щодо профілактичної кардіології для лікарів та інших медичних працівників. Цей документ відрізняється від рекомендацій 2007 року кількома моментами: основний акцент робиться на наданні оновленої інформації. Використання оціночних систем [Європейського товариства кардіологів (ESC), градація рекомендацій за оцінкою, розвитком, Evaluation (GRADE)] дозволяє адаптувати рекомендації, які відповідають вимогам доказової медицини, до потреб клінічної практики.

Читач знайде відповіді на ключові питання з профілактики ССЗ у п'яти розділах: що таке профілактика ССЗ, чому це необхідно, кому вона потрібна, як і коли проводити профілактику ССЗ і, нарешті, де повинні бути реалізовані програми профілактики.

Пошук літератури для клінічних рекомендацій з проблеми оцінки серцево-судинного ризику в клінічній практиці виявив понад 1900 публікацій [4]. Проте, при оцінці по AGREE тільки сім відповідали критерію «considerable rigour». Занадто багато рекомендацій, які ні на що не впливають. Розрив між сучасним рівнем знань та їх застосуванням у клінічній практиці залишається великим, про що свідчать результати досліджень EUROASPIRE III та EUROASPIRE IV [5]. Для сімейних лікарів опубліковано безліч рекомендацій по сімейній медицині, тому знайти час для ознайомлення з ними та їх виконання може стати непосильним завданням на етапі первинної допомоги або у регіональній клінічній лікарні.

В рекомендаціях 2012 р. Робочою Групою вибрано обмеження розміру до рівня резюме попередніх публікацій. Всі відповідні довідкові матеріали можна знайти на сторінці веб-сайту ESC для рекомендацій з профілактики ССЗ (www.escardio.org/guidelines). На одній сторінці буде надано резюме всіх рекомендацій з оцінкою рівня їх доказовості у балах, також планується надавати кишенькову версію для щоденного використання у клінічній практиці.

Розробка рекомендацій

Перші спільні рекомендації ESC, Європейського товариства атеросклерозу та Європейського товариства артеріальної гіпертензії (1994 р.) відображали необхідність консенсусу і використання принципу загальної оцінки ризику для первинної профілактики. В 1998 р. було опубліковано наступну версію рекомендацій, в робочу групу яких долучились додатково ще Європейське товариство загальної практики/сімейної медицини, Європейська мережа серця (EHN) і Міжнародне товариство поведінкової медицини.

Враховуючи необхідність у збільшенні інформаційної складової, до робочої групи з третього перегляду рекомендацій (2003) з профілактики увійшло вісім товариств, включно з Європейською асоціацією з вивчення цукрового діабету (ЦД) та Міжнародною європейською федерацією ЦД. Третя робоча група розширила рекомендації – від профілактики ішемічної хвороби серця (ІХС) до профілактики ССЗ – і в цій редакції вперше було запропоновано новий спосіб оцінки загального ризику розвитку ССЗ – систему SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation Project).

Спеціальні таблиці для оцінки ризику на основі SCORE були розроблені для країн як з низьким, так і високим ризиком розвитку ССЗ, і набули широкого поширення в Європі. Концепцію первинної та вторинної профілактики замінила концепція визнання безперервного розвитку атеросклеротичного процесу. Було запропоновано 4 рівні заходів профілактики: для пацієнтів зі встановленим діагнозом ССЗ; для пацієнтів без клінічних ознак ССЗ, але з високим ризиком смерті від ССЗ; для пацієнтів – родичів І ступеня спорідненості осіб з передчасним розвитком ССЗ; для всіх інших категорій пацієнтів, які зустрічаються в повсякденній клінічній практиці.

У 2007 р. рекомендації було оновлено четвертою робочою групою. Рекомендації відображають консенсус дев'яти наукових товариств – до групи розробників приєдналося Європейське товариство інсульту. ESC та Європейська асоціація з профілактики ССЗ та реабілітації зробили свій внесок разом з фахівцями в галузі епідеміології, профілактики та реабілітації. Новим стало визнання провідної ролі лікарів загальної практики та медичних сестер у впровадженні заходів профілактики. Велику увагу приділили модифікації способу життя, було переглянуто підхід до оцінки ризику ССЗ в осіб молодого віку з використанням шкали SCORE на основі діаграми відносного ризику.

Подальше оновлення рекомендацій п'ятою робочою групою відображає консенсус дев'яти професійних товариств по більш широким аспектам профілактики ССЗ. Для отримання більш детальних рекомендацій наведені посилання на конкретні рекомендації відповідних товариств, які повністю відповідають даній публікації.

Товариства-партнери об'єдналися в Комітет для спільної імплементації рекомендацій на національному рівні, а також – формування національних спілок для впровадження клінічних рекомендацій у практику. Одним із проектів даного комітету була програма «Заклик до Дій» [6].

Реалізацію проекту було добре сприйнято в Європейському Союзі (ЄС) на політичному рівні після прийняття на засіданні Європейського парламенту в червні 2007 р. Європейської хартії здорового серця [6]. Ця заява щодо громадської охорони здоров'я була схвалена більшістю країн-членів ЄС. В ній зазначено показники, яких необхідно досягти, аби зберегти здоров’я:

1. Не курити.

2. Вести адекватну фізичну активність: принаймні 30 хвилин п'ять разів на тиждень.

3. Дотримуватись принципів здорового харчування.

4. Не мати зайвої ваги.

5. Підтримувати рівень артеріального тиску (АТ) нижче ніж за 140/90 мм рт.ст.

6. Підтримувати рівень загального холестерину (ЗХC) у крові нижче ніж 5 ммоль/л (190 мг/дл).

7. Підтримувати нормальний метаболізм глюкози.

8. Уникати значних стресів.

Методи оцінки

Якісні КН є основним механізмом покращення надання медичної допомоги і поліпшення результатів лікування [7]. Для свого впровадження в клінічну практику рекомендації мають бути засновані на переконливих доказах [8]. Представлені рекомендації відповідають критеріям якості для розробки рекомендацій, які можна знайти на www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules.

Експерти дев'яти організацій здійснили комплексний огляд і критичну оцінку діагностичних і терапевтичних процедур, включаючи оцінку співвідношення ризик-користь. Клас рекомендацій та рівень доказовості методів лікування було оцінено відповідно до рекомендацій ESC (табл. 1 і 2).

Підготовка та видання рекомендацій фінансувалися за підтримки ESC без участі фармацевтичних компаній.

Таблиця 1. Класи рекомендацій

Клас рекомендацій	Визначення	Рекомендовані вираження
Клас І	Є дані та/або загальна думка, що даний метод лікування або процедура корисна, ефективна, позитивно позначиться на здоров’ї пацієнта	Рекомендовано/показано
Клас ІІ	Наявні докази суперечливі, є розбіжності в експертних думках щодо користі/ефективності даного методу лікування або процедури
Клас ІІa	Більшість доказів/експертних думок свідчать про користь/ефективність	Варто застосовувати
Клас ІІb	Користь/ефективність менш підкріплена доказами/експертними думками	Можна застосовувати
Клас ІІI	Є докази або загальна думка, що даний метод лікування або процедура не є корисною/ефективною і навіть, в деяких випадках, може бути шкідливою	Не рекомендовано

Таблиця 2. Рівні доказовості

Рівень доказовості А	Дані ґрунтуються на результатах чисельних рандомізованих клінічних досліджень або метааналізі
Рівень доказовості B	Дані ґрунтуються на результатах одного рандомізованого клінічного дослідження або широкомасштабних нерандомізованих дослідженнях
Рівень доказовості C	Наявна спільна думка експертів та/або результати невеликих досліджень, ретроспективних досліджень, реєстрів

 

Поєднання методів оцінки

Важливим нововведенням у проведенні оцінки є комбінація використання методу, рекомендованого ESC, та системи рейтингу GRADE [9]. На відміну від рекомендацій 2007 р., робоча група вирішила використовувати обидві системи, щоб читачі, які познайомилися з першим методом, і ті, хто віддають перевагу GRADE, могли знайти інформацію в об'єднаних таблицях.

Робоча група представила систему GRADE як таку, що використовує відкритий та чіткий процес оцінки якості доказів щодо того, буде чи не буде надалі змінюватись у дослідженні оцінка ефективності втручання або діагностичні критерії [10]. Конкретними показниками якості є: обмеження досліджень; невідповідність висновків; опосередкованість доказів; неточність і упередженість (табл. 3). Це застосовувалось для аналізу кожного результату, який був вирішальним у прийнятті рішень робочої групи (наприклад, зменшення клінічних подій, як правило, мало вирішальне значення, зміна біохімічних показників, як правило, не мала вирішального значення). Висновки базуються згідно з цими показниками для оцінки якості доказів від високої (при цьому подальші дослідження навряд чи призведуть до зміни висновку) до середньої, низької і дуже низької (коли важко оцінити вплив певного фактору). Рішення приймалось з урахуванням якості доказів для значимих результатів, при цьому не використовували результати, які не мали вирішального значення у прийнятті рішення.

Таблиця 3. Якість доказів, що використовуються в системі GRADE

Обмеження досліджень	Відсутність застосування принципу випадковості при розподілі на групи, відсутність застосування принципу «засліплення» у процесі оцінки результатів, високий відсоток пацієнтів, щодо яких відсутня інформація на момент закінчення дослідження, відсутність аналізу “intention-to-treat”.
Суперечливі результати	Варіабельність внаслідок неоднорідних груп пацієнтів, характеру втручань, методики оцінки результатів.
Невідповідність висновків	Порівняння «Head-to-head» є прямим; порівняння «А-контроль» та «B-контроль» є непрямим порівнянням А з B.
Неточність	Невелика кількість пацієнтів призводить до виникнення широкого довірчого інтервалу.
Упередженість публікацій	Зазвичай результати досліджень, що свідчать про відсутність ефекту від втручання, не публікуються взагалі або публікуються в локальних журналах з низьким імпакт-індексом.

 

Результатом такого підходу стало те, що рівень доказів систематичного огляду або рандомізованого дослідження, які були упередженими, суперечливими або неточними, міг бути понижений з високого до помірного та низького. Крім того, результати когортного дослідження або дослідження «випадок-контроль» могли бути підвищені з помірного або низького до високого, у випадку малої вірогідності отримання змін при проведенні подальших досліджень і узгодження результатів всіх досліджень. Такий підхід дуже корисний для оцінки доказової бази досліджень з профілактики ССЗ, де важко провести рандомізовані дослідження щодо здорового способу життя.

Система оцінки GRADE також дозволяє відрізнити якість доказів і силу рекомендацій [9]. Переконливі докази не є аналогом високого рівня рекомендацій. Рекомендації ґрунтуються на оцінці якості доказів, оцінці ступеня невизначеності щодо балансу користі та шкоди від втручання, щодо цінності і переваг для пацієнтів, щодо невизначеності раціонального використання ресурсів. Незважаючи на те, що існує цілий ряд класів рекомендацій (наприклад, клас I-III), GRADE використовує тільки дві категорії: сильний зв’язок або слабкий зв’язок (тобто такий, який залежить від ряду умов). Особливостями використання «сильних» рекомендацій є те, що: більш поінформовані пацієнти обиратимуть рекомендовані втручання (і вимагатимуть обговорення у випадку, якщо воно недоступне); клініцисти забезпечать можливість отримання цього втручання більшістю пацієнтів; і ця рекомендація буде прийнята в якості обов’язкової в закладах системи охорони здоров'я. На відміну від цього, для «слабких» рекомендацій – лише частина пацієнтів обиратимуть його, лікарі будуть допомагати пацієнтам зробити вибір на користь цього втручання, залежно від своїх особистих уподобань; визначення ролі втручання у системі надання медичної допомоги потребуватиме дискусії між різними зацікавленими сторонами.

Підхід GRADE також може бути застосований при визначенні заходів діагностики з незначними змінами критеріїв якості [9], а також – в комбінації з оцінками використання ресурсів і витрат [10]. Враховуючи те, що в різних країнах Європи ресурси оцінюються по-різному, зробити висновки про доцільність використання ресурсів при проведенні лікувальних заходів та діагностичних стратегій в цих рекомендаціях не представляється можливим.