Переваги використання шкали ризику

• Це логічний та простий у використанні засіб.

• Враховує багатофакторний характер ССЗ.

• Дозволяє використовувати диференційований підхід у корекції ФР – у випадку неможливості досягнення цільового рівня одного з ФР, можна досягти зменшення рівня загального ризику за рахунок модифікації інших ФР.

• Дозволяє провести об'єктивну оцінку динаміки ризику з віком.

• Формує стандартний підхід оцінки ризику лікарями.

• Показує, як ризик збільшується з віком.

• Нова шкала відносного ризику допомагає зрозуміти, як молода людина з низьким абсолютним ризиком може бути в групі високого відносного ризику, і що це піддається корекції.

• У цій ситуації також може бути корисним розрахунок індивідуального "віку ризику".

Загальний холестерин (ммоль/л)

мг/дл

Рис. 3. Шкала оцінки ризикуSCORE для країн з високим рівнем ризику, що базується на таких ФР: вік, стать, статус тютюнопаління, рівень систолічного АТ, рівень ЗХС.

Шкали ризику SCORE, у тому числі, шкала відносного ризику, показані на рис. 3-5. Також додаються інструкції щодо їх застосування.

Зверніть увагу на те, що шкала на рис. 5 показує відносний, а не абсолютний ризик. Таким чином, людина в правому верхньому полі має ризик у 12 разів вищий, ніж людина, в нижній частині шкали. Це може бути корисним під час консультації молодого пацієнта з низьким абсолютним ризиком, у якого високий відносний ризик вимагає зміни способу життя.

Загальний холестерин (ммоль/л)

мг/дл

 

Рис. 4. Шкала оцінки ризикуSCORE для країн з низьким рівнем ризику, що базується на таких ФР: вік, стать, статус тютюнопаління, рівень систолічного АТ, рівень ЗХС

Рис. 5. Шкала відносного ризику смерті упродовж найближчих 10 років. Рівень ЗХС в ммоль/л відповідає такому рівню в мг/дЛ: 8=310, 7=270, 6=230, 5=190, 4=155.

 

Концепція «віку ризику»

Вік ризику людини, яка має декілька ФР розвитку ССЗ, визначається за віком людини з таким же рівнем ризику, але з ідеальним профілем ФР. Таким чином, 40-річний чоловік з високим ступенем ризику має «вік ризику», який дорівнює ≥60 років. Концепція «віку ризику» є наглядною демонстрацією можливого скорочення очікуваної тривалості життя та дає можливість у доступній формі надати інформацію щодо необхідності проведення заходів профілактики пацієнтові молодого віку з низьким абсолютним, але високим відносним ризиком ССЗ.

Вік ризику можна оцінити візуально по таблиці SCORE, як показано на рис. 6. Цей показник розраховується в порівнянні з особою з ідеальним профілем ФР (не курить, рівень ЗХС – 4 ммоль/л (155 мг/дл), систолічний АТ – 120 мм рт.ст.) [67]. Остання версія HeartScore (www.HeartScore.org) надає можливість автоматичного розрахунку віку ризику.

Вік ризику є показником, розрахунок якого не залежить від характеру кардіоваскулярної кінцевої точки, яка визначалась у базових дослідженнях, що робить його варіантом вирішення дилеми щодо характеру кінцевої точки, яку необхідно використовувати при проведенні досліджень – частоту розвитку серцево-судинних подів або частоту випадків смерті від них [67]. Цей показник можна використовувати в будь-якій популяції, незалежно від рівня базового ризику та вікової динаміки смертності, що дозволяє уникнути необхідності повторного калібрування [68]. В даний час застосування показника «вік ризику» рекомендується, в першу чергу, у молодих людей з низьким абсолютним ризиком, але високим відносним ризиком для надання інформації щодо рівня ризику, але не рекомендується використовувати цей показник для прийняття рішень щодо призначення медикаментозної корекції ФР.

Що таке «країни з низьким рівнем ризику»? (перераховані на рис. 4)

Той факт, що смертність від ССЗ знизилася в багатьох європейських країнах, означає, що все більше країн зараз належать до категорії країн низького ризику. Показником для визначення таких країн у даних КН було взято рівень летальності від ССЗ та ЦД осіб віком від 45 до 74 років станом на 2008 рік (220/100 000 серед чоловіків і 160/100 000 серед жінок) [69]. Це дозволило віднести до країн з низьким рівнем ризику 21 країну і встановити поріг достатньої величини перед країною №22 (Чехія).

Цей список встановлений для європейських країн, які є членами ESC. Ряд європейських країн не є членами ESC – по причині відсутності національних кардіологічних товариств або малої території. Крім того, робоча група визнала за доцільне включити до цього списку також країни середземноморського басейну, які є членами ESC, але не відповідають визначенню «європейські» за термінологією ВООЗ.

 

Ризик цього 40-річного курця чоловічої статі з ФР однаковий з 60-річним чоловіком з ідеальними рівнями ФР – отже його «вік ризику» 60 років

Загальний холестерин (ммоль/л)

мг/дл

 

Рис. 6. Ілюстрація концепції «вік ризику»

Країни з «дуже високим ризиком»

У деяких європейських країнах рівень смертності більш ніж вдвічі перевищує визначений за пороговий для визначення низького рівня ризику (220 смертей на 100 000 осіб чоловічої статі). При цьому співвідношення чоловіки/жінки в них є меншим, ніж у країнах з низьким ризиком, що свідчить про наявність серйозної проблеми серед жінок. У таких країнах навіть використання шкали SCORE для країн з високим рівнем ризику може призвести до недооцінки ризиків. Країни з ризиком кардіоваскулярної смертності >500 на 100 000 для чоловіків і >250 на 100 000 для жінок відносяться до країн з дуже високим ризиком, їх перелік наведено на рис. 3. Країни, що не увійшли до переліку, є країнами високого ризику.

Коментар робочої групи:

Україна відноситься до країн дуже високого ризику, до цієї категорії входять також Вірменія, Азербайджан, Білорусь, Болгарія, Грузія, Казахстан, Киргизстан, Латвія, Литва, Македонія, Молдова, Росія та Узбекистан.

Як користуватися діаграмами оцінки ризику

• Використання шкали SCORE для країн низького ризику рекомендується для країн, перерахованих на рис. 4. Використання шкали SCORE високого ризику рекомендується для всіх інших європейських і середземноморських країн. Слід пам’ятати, що деякі країни створили модифікацію існуючої шкали для використання на національному рівні з урахуванням існуючих у країні тенденцій щодо смертності та рівня ФР. Такі графіки, ймовірно, краще демонструють рівні ризику.

• Для оцінки 10-річного ризику серцево-судинної смертності необхідно вибрати таблицю з урахуванням статі, статусу куріння і віку. У таблиці необхідно знайти графу, що відповідає значенню АТ та ЗХС (або співвідношення ЗХС до ХС ЛПВЩ). Рекомендується провести корекцію рівня ризику в бік підвищення у випадку, якщо вік людини наближається до наступної вікової категорії.

• Особам з низьким ризиком потрібно надати рекомендації щодо збереження такого статусу. Хоча і не визначено універсального порогу щодо призначення заходів профілактики, але загальним правилом є те, що інтенсивність рекомендованих заходів повинна зростати відповідно до збільшення рівня ризику. Загалом, особи з ризиком ССЗ ≥ 5% потребують уваги лікаря щодо корекції ФР і в них спостерігається позитивний ефект медикаментозного лікування. Практично всі пацієнти, чий рівень ризику перевищує 10%, потребують призначення медикаментозного лікування. Пацієнти старше 60 років потребують індивідуального ставлення до оцінки рівня ризику – як правило, ризик буде високим внаслідок віку при нормальних значеннях інших ФР.

• В осіб молодого віку рекомендується використовувати шкали для оцінки відносного ризику – навіть у випадках, якщо їх абсолютні рівні ризиків низькі.

• Оцінка ризику може бути використана для моніторингу ефективності заходів щодо модифікації ФР, хоча результати рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про те, що, як правило, між зниженням рівня окремих ФР та зниженням загального ризику має пройти певний час. Як правило, у тих, хто позбувається звички тютюнопаління, рівень ризику зменшується вдвічі.

 

Особливості застосування

• Шкали ризику можуть надати допомогу лікарю щодо оцінки ризику та призначення необхідного лікування, але інтерпретація отриманих результатів залежить від досвіду лікаря та локальних особливостей надання медичної допомоги.

• Рівень ризику може буде завищений у країнах, де спостерігається зниження серцево-судинної смертності, і занижений у країнах, де смертність зростає.

• У будь-якому віці рівень ризику у жінок нижчий, ніж у чоловіків. Аналіз шкали оцінки вказує на те, що ризик у жінок зростає з віком, але з інтервалом у 10 років порівняно з чоловіками – так рівень ризику 60-річної жінки аналогічний рівню ризику 50-річного чоловіка.

Випадки, коли ризик може бути вищим, ніж при визначенні за допомогою шкали SCORE

• Малорухомий спосіб життя та абдомінальне ожиріння – ці показники визначають ряд інших аспектів ризику, перерахованих нижче. Підвищення ризику внаслідок надлишкової ваги більш значне у пацієнтів молодого віку порівняно з пацієнтами старшого віку.

• Соціально незахищені особи та представники етнічних меншин.

• Хворі на ЦД: шкалу SCORE слід використовувати тільки у пацієнтів з ЦД І типу без ураження органів-мішеней. Ризик зростає із збільшенням рівня глікемії ще до постановки діагнозу ЦД.

• Особи з низьким рівнем ХС ЛПВЩ, підвищенням рівня тригліцеридів, фібриногену, аполіпопротеїну В і ліпопротеїну (а) [Lp (а)], особливо, при наявності сімейної гіперхолестеринемії і, можливо, збільшення рівня високочутливого СРБ. Низький рівень ХС ЛПВЩ свідчить про більш високий рівень ризику незалежно від статі, віку та рівня ризику, визначеного за допомогою шкали SCORE [51].

• Особи, які не мають симптомів захворювання, але мають доклінічніи прояви атеросклерозу – наприклад, особи з виявленою атеросклеротичною бляшкою при проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) сонних артерій.

• Особи з хронічним захворюванням нирок (ХЗН) помірного та важкого ступеня – швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить менше 60 мл/хв/1,73 м².

• Обтяжений сімейний анамнез щодо ССЗ.

 

Пріоритети

Чим вищий ризик, тим вище ефективність профілактичних заходів, що призводить до виділення груп пріоритетного проведення заходів профілактики:

 

1. Дуже високий ризик

Пацієнти, які мають один з перерахованих нижче критеріїв:

• ССЗ, діагноз якого було поставлено з застосуванням інвазивних або неінвазивних методів дослідження – коронарна ангіографія, магніто-резонансна томографія (МРТ), ехокардіографія з проведенням стрес-тестів, виявлення атеросклеротичних бляшок сонних артерій при проведенні УЗД або наявність в анамнезі інфаркту міокарда, гострого коронарного синдрому, проведення коронарної реваскуляризації (ПКВ, АКШ) або інших процедур реваскуляризації артерій, ішемічного інсульту, захворювання периферичних артерій.

• ЦД І або ІІ типу в комбінації з одним або декількома ФР розвитку ССЗ та/або ураженням органів-мішеней (наприклад, мікроальбумінурія: 30-300 мг/24 години).

• ХЗН важкого ступеня тяжкості (ШКФ менше 30 мл/хв/1,73 м²).

• Розрахований ризик за шкалою SCORE ≥ 10%.

 

2. Високий ризик

Пацієнти, які мають один з перерахованих нижче критеріїв:

• Значне підвищення рівня одного з ФР – наприклад, наявність сімейної дисліпідемії та АГ важкого ступеня.

• ЦД І або ІІ типу за умови відсутності ФР розвитку ССЗ та/або ураження органів-мішеней

• ХЗН помірного ступеня тяжкості (ШКФ 30-59 мл/хв/1,73 м²).

• Ризик, розрахований за шкалою SCORE ≥5% і ≤10%.

 

3. Помірний ризик

Особами помірного ризику вважаються ті, у яких значення за SCORE становить ≥1% і ≤5%. Більшість пацієнтів середнього віку мають помірний ризик розвитку ССЗ. При наявності ФР, згаданих вище, цей ризик змінюється.

 

4. Низький ризик

Категорія низького ризику включає осіб зі SCORE ≤1% при відсутності критеріїв помірного ризику.

Вказані категорії ризику співпадають з критеріями, наведеними у КН з дисліпідемії, розроблених Європейським товариством з атеросклерозу та Європейським товариством кардіологів[70]. Ці КН надають більш детальні рекомендації щодо корекції ліпідного профілю залежно від рівня ризику.

Висновки

Оцінка сумарного ризику є важливою складовою КН з профілактики ССЗ. Система SCORE була оновлена щодо оцінки загального кардіоваскулярного ризику та ризику серцево-судинної летальності. Оновлено інформацію щодо ЦД. Включено додаткову інформацію про відносний та абсолютний ризик –для оптимізації заходів профілактики в осіб молодого віку, у яких за низьким абсолютним ризиком може приховуватись високий відносний ризик, рівень якого може бути модифікований.

В цьому розділі визначено пріоритетні групи для призначення заходів профілактики у клінічній практиці – відповідно до того, що ефективність заходів профілактики буде вищою у пацієнтів високого ризику. Цей підхід має бути використаний в комбінації з заходами популяційної профілактики, які направлені на зниження середнього рівня ФР в популяції та пропаганду здорового способу життя.

Принципи оцінки ризику та визначення пріоритетів відображають спробу зробити складні питання простими і доступними, але їх потрібно трактувати виходячи з індивідуальних особливостей пацієнта, виявлених лікарем при клінічному огляді, та локальних особливостей щодо надання медичної допомоги.

 

Інші недоліки у доказовій базі:

• Сучасні класифікації рівнів доказовості додають цінності результатам рандомізованих клінічних досліджень. Більшість заходів по модифікаціїспособу життя менше доступно для проведення такої оцінки, на відміну від медикаментозного лікування, яке призначається для зниження високого рівня ризику. Хоча застосування системи GRADE направлено на вирішення цієї проблеми, але цей аспект потребує подальшого обговорення.

• В останні роки не проводилось рандомізованих клінічних досліджень щодо заходів (I) по оцінці ризику або (II) модифікації рівня ризику.

• У клінічних дослідженнях такі категорії, як пацієнти молодого віку, пацієнти старших вікових груп, жінки та етнічні меншини представлені недостатньо.

• Існує необхідність проведення систематичного порівняння чинних міжнародних рекомендацій для визначення загальних положень та причин розбіжності.

 

Генетика

Основні тези

• Недостатньо уваги в клінічній практиці приділяється визначенню обтяженого сімейного анамнезу – наявності у родичів ССЗ, що виникли у ранньому віці.

У всіх пацієнтів рекомендується проводити систематичну оцінку поширеності захворювань атеросклеротичного ґенезу або основних ФР їх розвитку – високий АТ, ЦД, дисліпідемія – серед родичів першого ступеня спорідненості, які виникають у віці до 55 років у родичів чоловічої статі і до 65 років у жінок [73]. Ці рекомендації недостатньо застосовуються у клінічній практиці. У шкалі SCORE цей фактор оцінений недостатньо. Сімейний анамнез є проявом комбінованого впливу факторів генетики і навколишнього середовища. Існують докази спадковості щодо багатьох ФР розвитку ССЗ.