Широкі можливості для вдосконалення

В рамках виконання комплексної програми ESC з профілактики ССЗ проводяться дослідження імплементації рекомендацій в клінічну практику. Одним з таких досліджень є EUROASPIRE. Результати «стаціонарного» фрагменту дослідження – EUROASPIRE III [33] (2006-2007 рр.), до якого увійшло 8966 пацієнтів з встановленим діагнозом ІХС в 22 європейських країнах, продемонстрували, що значна частина пацієнтів не дотримуються засад здорового способу життя, не мають цільового значення показників, які відносяться до ФР, та інших показників, які були визначені як цільові третьою робочою групою у КН 2003 року. Відсоток пацієнтів, які досягли цільових значень показників, визначених у КН, наведений в Табл. 4. Теоретично він мав становити 100%, але на практиці він становить, як правило, менше 50%.

Крім того, аналіз результатів EUROASPIRE I (1996 р.) та EUROASPIRE III (2006-2007) показав, що відсоток курців залишився на попередньому рівні, контроль АТ не покращився, незважаючи на більш широке використання антигіпертензивних препаратів, при цьому продовжує зростати кількість хворих з ожирінням центрального типу. З іншого боку, можна відмітити суттєве покращання показників контролю дисліпідемії [5]. При проведенні EUROASPIRE III вивчали ефективність впровадження заходів первинної профілактики у безсимптомних пацієнти з високим рівнем ризику; в цій групі зареєстровано погіршення показників дотримання засад здорового способу життя, рівня АТ, ліпідів та глюкози в крові [34].

Таблиця 4. Відсоток пацієнтів з ІХС, які досягли цільових значень показників в дослідженні EUROASPIRE III

Рекомендації	Кількість
Відмова від куріння
Регулярна фізична активність
Індекс маси тіла (ІМТ) < 25 кг/м^2
Окружність талії < 94 см (для чоловіків) < 80 см (для жінок)
АТ < 140/90 мм рт.ст
ЗХС < 4,5 ммоль/л (175 мл/дл)
ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл)
У пацієнтів з ЦД 2 типу: глікемія натще <7,0 ммоль/л (125 мг/дл) глікозильований гемоглобін < 6,5%

 

Ці результати свідчать про необхідність впровадження комплексних і міждисциплінарних програм за участю пацієнтів та їх сімей. Ефективність та безпека таких програм були продемонстровані в проекті EUROACTION (демонстраційному проекті ESC), який показав, що на етапі первинної та вторинної допомоги в повсякденній клінічній практиці цілком реально досягти рекомендованих змін способу життя і контролю ФР розвитку ССЗ [35].

Невирішені питання у доказовій базі:

• Наше розуміння причин, що обумовлюють зміну поведінки – як населення в цілому, так і окремих осіб – залишається неповним.

• Механізми, за допомогою яких зміни моделі поведінки призводять до змін структури захворюваності, також до кінця не вивчені.

• Тому оцінка та дослідження найбільш ефективних профілактичних заходів є складним завданням.

• Існує потреба у проведенні досліджень в галузі профілактики ССЗ, які б починалися з раннього віку або навіть з періоду внутрішньоутробного розвитку.

• Залишається неясним питання щодо того, чи призведе виконання заходів профілактики до виникнення ССЗ у більш пізньому віці, чи це дозволить повністю уникнути її розвитку.

• В усіх країнах світу існує потреба щодо достовірного обліку захворюваності та смертності від ССЗ.

Якій категорії населення доцільно проводити профілактичні заходи?

Стратегії профілактики та оцінка ризику

Основні тези

• У практично здорових осіб рівень загального ризику розвитку ССЗ є найчастіше результатом взаємодії декількох ФР.

• Використання системи оцінки ризику – наприклад, SCORE – може надати допомогу в прийнятті рішень щодо тактики ведення пацієнтів і допоможе уникнути помилок – як щодо недостатнього, так і надлишкового лікування.

• Деякі особи, які мають високий рівень ризику розвитку ССЗ, не потребують проведення заходів щодо оцінки ризику, а потребують негайного призначення заходів корекції.

• В осіб молодого віку низький абсолютний ризик може приховувати дуже високий відносний ризик, і використання шкали відносного ризику або розрахунок у них «віку ризику» може допомогти при проведенні консультування щодо необхідності інтенсивних зусиль для зміни способу життя.

• Твердження щодо того, що у пацієнтів жіночої статі ризик розвитку ССЗ нижчий, ніж у чоловіків, є помилковим, оскільки ризик відстрочений на 10 років і розвитку ССЗ неможливо уникнути.

• Всі системи оцінки ризику недосконалі і вимагають диференційованого підходу при трактуванні результатів.

• Додаткові фактори, що впливають на рівень ризику, можуть стати елементами електронних систем оцінки ризику, таких як HeartScore (www.heartscore.org).

• Використання системи оцінки загального ризику ССЗ надає більше можливостей щодо корекції: навіть якщо не вдається досягти бажаного рівня корекції одного з ФР, рівень загального ризику може бути зменшений шляхом корекції інших.

Рекомендації з оцінки ризику

Рекомендації	Клас	Рівень	Ступінь	Рекомендація
Рекомендується проводити оцінку загального ризику з використанням комбінації ФР (наприклад, шкали SCORE) при відсутності ознак ССЗ у безсимптомних дорослих.	I	C	Сильний
В осіб з високим ризиком – при наявності ССЗ, ЦД, помірної та тяжкої ниркової недостатності, дуже високого рівня окремих ФР або високого ризику за SCORE – пріоритетним завданням є надання рекомендацій щодо корекції всіх ФР.	I	C	Сильний	36, 37

Вступ

Заохочення до використання системи оцінки рівня загального ризику в якості найважливішого інструменту в лікуванні пацієнтів було наріжним каменем в КН з профілактики, починаючи з першого видання [38]. Причина полягає в тому, що лікарі лікують людей (а не окремі ФР), чий кардіоваскулярний ризик, зазвичай, відображає сукупний ефект взаємодії декількох ФР. Варто сказати, що впровадження оцінки загального ризику призвело до поліпшення клінічних результатів, однак адекватного порівняння з іншими стратегіями проведено не було.

Хоча лікарі часто запитують про порогові значення, при яких можна здійснювати втручання, це проблематично, виходячи з того, що серцево-судинний ризик являє собою безперервний процес і не існує тієї точки, вище якої автоматично призначається лікування або нижче якої консультації щодо здорового способу життя не є корисними. Це питання детально обговорюється у цих рекомендаціях, як і питання щодо надання допомоги особам молодого віку з низьким абсолютним, але високим відносним ризиком, і той факт, що у всіх літніх людей високий рівень ризику обумовлений, в першу чергу, віком, що призводить до необґрунтованого призначення у них великої кількості медикаментозних препаратів.

Пріоритетним завданням цього розділу КН є допомога лікарю щодо тактики лікування конкретних пацієнтів. Було визнано, що пацієнти з найвищим рівнем ризику отримують найбільше переваг при проведенні заходів корекції. Однак, як вже зазначалося, більшість випадків смерті в суспільстві припадає на пацієнтів з більш низьким рівнем ризику, просто внаслідок їх більшої чисельності в популяції [19].

Стратегії профілактики

Поняття «кардіоваскулярний ризик» в контексті цієї настанови означає ймовірність розвитку у людини серцево-судинних подій, етіологічним фактором яких є атеросклероз, за певний період часу.

Поняття «загальний ризик» означає оцінку ризику на основі основних ФР: віку, статі, куріння, АТ і рівня ліпідів. Термін «загальний ризик» широко використовується, однак він не є вичерпним, оскільки при цьому вплив інших ФР не враховується, за винятком окремих положень.

 

Таблиця 5. Вплив комбінації факторів ризику серцево-судинних захворювань за шкалою SCORE на 10-річний ризик фатальних подій

Стать	Вік(роки)	Холестерин (ммоль/л)	Систолічний АТ (мм рт.ст.)	Куріння	Ризик%
Ж				Ні
Ж				Так
Ч				Ні
Ч				Так

 

Рис. 2 Зв’язок між рівнем ЗХС і 10-річним ризиком фатальних серцево-судинних подій у чоловіків і жінок у віці 60 років при наявності основних ФР і без них (заснований на визначенні ризику за SCORE)

 

Важливість проведення оцінки загального ризику перед прийняттям рішенням показано в Табл. 5 і на Рис. 2. З рис. видно, що вплив рівня ліпідів на ризик мінімальний у жінок, переважно, за рахунок того, що у жінок нижчий ризик при комбінації куріння і гіпертензії І ступеня. Як показано в Табл. 5, в особи з рівнем ЗХС 8,0 ммоль/л (310 мг/дл) ризик може бути в 10 разів менший, ніж в іншої – з концентрацією холестерину 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) – якщо це чоловік, який курить та має АГ. Рандомізовані клінічні дослідження одного ФР не дають достатньої інформації для вирішення таких питань у повному обсязі. Результати дослідження EUROASPIRE [5,38,39] підтверджують неадекватну корекцію ФР у пацієнтів з дуже високим ризиком, але також існує ймовірність надлишкового призначення фармакологічних препаратів пацієнтам з низьким рівнем ризику, у яких не було серцево-судинних подій – внаслідок неадекватної екстраполяції результатів досліджень, проведених, переважно, серед осіб чоловічої статі з високим рівнем ризику, на осіб з низьким рівнем ризику. Загалом, у дослідженнях, які стали базовими для розробки КН, такі групи, як особи літнього віку, особи молодого віку та особи жіночої статі були недостатньо представлені.

Для лікарів дуже важливо мати можливість швидко і з достатньою точністю оцінити рівень ризику для прийняття клінічного рішення.

Усвідомлення цього факту призвело до розробки шкал ризику, які використовувалися в рекомендаціях 1994 р. та 1998 р. [38,40]. У шкалі, що була розроблена під керівництвом Андерсона і співавт. [41], використовували такі ФР, як вік, стать, куріння, ЗХС і систолічний АТ для оцінки 10-річного ризику першої фатальної або не фатальної серцево-судинної події. З цією шкалою було декілька проблем, які викладені в настанові четвертої робочої групи з профілактики [37], що обумовило розробку рекомендованої в даний час системи оцінки ризиків SCORE.

Оцінка ризику

У яких випадках потрібно проводити оцінку загального ризику?

Як зазначалося в розділі «Пріоритети», особи зі встановленим діагнозом кардіоваскулярного захворювання вже відносяться до групи дуже високого ризику розвитку подальших подій і потребують призначення корекції всіх ФР, в той час як у практично здорових осіб потрібно проводити оцінку загального ризику з використанням шкали SCORE.

В ідеалі, потрібно застосовувати алгоритм оцінки кардіоваскулярного ризику у всіх дорослих, але це може виявитись непридатним для окремих спільнот. Подібне рішення має прийматися окремо кожною країною відповідно до наявних ресурсів національної системи охорони здоров’я. Рекомендується проводити скринінг ФР, в тому числі, визначення ліпідного профілю у дорослих чоловіків, починаючи з 40 років, і у жінок з 50 років або в постменопаузальному періоді [42].

Більшість людей, як правило, відвідують сімейного лікаря з частотою один раз на 2 роки, що дає можливість проводити оцінку ризику. Бази даних лікарів загальної практики можуть бути використані для збереження інформації щодо ФР, а також для селекції осіб з високим ризиком. Передбачається, що оцінка загального ризику може проводитись у таких випадках:

• На прохання пацієнта.

• При наявності одного або декількох відомих ФР, таких як куріння, надлишкова вага або гіперліпідемія.

• При обтяженому сімейному анамнезі щодо ССЗ або одного з основних ФР, наприклад, дисліпідемії.

• При наявності симптомів ССЗ.

Рекомендується обов’язково проводити оцінку ризику ССЗ серед соціально незахищених осіб, в яких часто виявляється комбінація ФР [43].

У рекомендаціях 2003 р. [44] для оцінки ризику використовувалася шкала SCORE [45], яка була створена з урахуванням результатів 12 європейських когортних досліджень за участі 205 178 осіб, базові обстеження проводили у період з 1970 по 1988 рік, сумарна тривалість періоду спостереження становила 2,7 млн. років, за цей час було зареєстровано 7934 випадки смерті від ССЗ. Придатність застосування системи оцінки ризику SCORE було підтверджено при проведенні зовнішнього тестування [46].

Шкали оцінки ризику типу SCORE призначені для оптимізації оцінки ризику у практично здорових осіб. Пацієнтів, які мали в анамнезі гострий коронарний синдром (ГКС) або інсульт, автоматично відносять до групи, що потребує визначення всіх ФР та проведення їх корекції.

SCORE відрізняється від попередніх систем оцінки ризику в кількох важливих аспектах, її структура була дещо модифікована для цієї КН. Детальна інформація щодо змін наведена нижче.

Система SCORE оцінює 10-річний ризик будь-якої першої фатальної події, пов’язаної з атеросклерозом – інфаркт, інсульт, аневризма аорти або інше захворювання. Були включені всі коди МКХ (Міжнародна класифікація хвороб), які мали атеросклеротичний ґенез. Більшість інших систем дають змогу оцінити лише ризик розвитку ІХС.

Вибір для оцінки ризику показника смертності від ССЗ менш популярний, ніж показника частоти розвитку серцево-судинних подій, як фатальних, так і нефатальних, який використовується при проведенні переважної більшості досліджень у галузі профілактики. Алгоритм визначення частоти виникнення серцево-судинних подій, що не призвели до смерті пацієнтів, залежать від методів, що використовувалися для верифікації діагнозу при проведенні дослідження. З часу проведення аналізу груп пацієнтів, які увійшли у проект SCORE, відбулися значні зміни як щодо методів діагностики, так і лікування. Використання показника смертності від ССЗ дозволяє зробити уточнення відповідно до тенденцій щодо рівня смертності. Будь-яка система оцінки ризику буде завищувати показник у країнах, де смертність від ССЗ знизилася, і занижувати його в тих країнах, де вона виросла. За умови наявності достовірної інформації щодо рівня смертності та поширеності ФР можна провести повторну оцінку ризику, що неможливо зробити при використанні показника частоти нефатальних подій. З урахуванням цього для деяких європейських країн графіки смертності від ССЗ були заново відкалібровані. Шкали оцінки ризику для ряду країн, зокрема, таких як Кіпр, Чеська Республіка, Німеччина, Греція, Польща, Словаччина, Іспанія, Швеція, Боснія і Герцеговина, Хорватія, Естонія, Франція, Румунія, Росія, і Туреччина можна знайти на веб-сайті www.heartscore.org. Як би там не було, але неодмінно потрібно проводити оцінку загального ризику.

У рекомендаціях 2003 р. [44] 10-річний ризик смертності від ССЗ ≥5% був визначений як високий. Але при цьому у пацієнтів залишається враження, що у випадку, коли їх шанс не померти від ССЗ протягом 10 найближчих років становить 95%, то це не погано, а добре. У рекомендаціях 2007 р. зазначено, що кожен пацієнт з 10-річним ризиком серцево-судинної смертності ≥5% має підвищений ризик. Цілком очевидно, що ризик розвитку фатальних і нефатальних подій вищий за ризик смертності від ССЗ і лікарі хотіли б дати йому кількісну характеристику. Найбільший внесок у створення шкали SCORE для країн високого ризику зробила Фінляндія, зважаючи на результати дослідження FINRISK – частини дослідження MONICA, в якому проводили аналіз інформації щодо несмертельних подій в проекті MONICA [47]. Аналіз частоти загальних подій, зареєстрованих при проведенні дослідження FINRISK, свідчить про те, що при рівні ризику за SCORE у 5%, при якому скоріше за все, пацієнту будуть призначені заходи інтенсивної корекції ФР, загальний ризик виникнення ССЗ становить близько 15%. Це троєкратне збільшення може бути дещо меншим у людей старших вікових груп, у яких перша подія може, швидше за все, виявитись фатальною. Аналіз результатів Фремінгемського дослідження дозволяє зробити аналогічні висновки: рівень ризику серцево-судинної смертності у 5% за шкалою SCORE відповідає значенню у 10-25% ризику розвитку ССЗ в Фремінгемському дослідженні. Знову-таки, нижня частина діапазону відноситься до літніх людей.

Таким чином, переваги використання системи оцінки ризику, в якій проводиться оцінка ризику смерті від ССЗ, наступні:

• Смерть відноситься до «жорстких» кінцевих точок; нефатальні події варіабельні, точність їх реєстрації залежить від визначення, діагностичних критеріїв та методів, що використовувалися для верифікації діагнозу, а ці методи змінюються з плином часу. Таким чином, критерії для визначення рівня ризику розвитку ССЗ або ІХС у 20%, який вважається високим у більшості КН, скоріш за все, будуть змінюватись з часом, що утруднює інтерпретацію показника.

• Високий ризик смертності від ССЗ автоматично означає більш високий ризик розвитку всіх подій – як фатальних, так і нефатальних.

• Множник для конвертації частоти фатальних ССЗ в частоту розвитку ССЗ так само є несталою величиною і часто менший, ніж очікують лікарі, тому що у більшості досліджень моніторинг стану пацієнта закінчується після розвитку першої події, а повторні події – як фатальні, так і не фатальні – не реєструються.

• Використання фатальних подій в якості кінцевої точки дозволяє провести уточнення (калібрування) залежно від особливостей країни або спільноти інших країнах – з урахуванням тенденцій показників смертності та поширеності ФР.

Як було зазначено у вступі, визначити порогові значення для певних втручань проблематично, тому що ризик – це континуум, і не існує рівня показників, при якому, наприклад, рекомендується автоматично призначати медикаментозне лікування. Існує проблема щодо осіб молодого віку, які мають високий рівень ФР – у них низький абсолютний ризик може приховувати високий відносний ризик, що вимагає проведення заходів модифікації способу життя. У КН 2003 р. [44] було запропоновано проводити екстраполяцію ризику на вік у 60 років – для того, аби звернути увагу на можливість розвитку високого абсолютного ризику у випадку відмови від проведення превентивних заходів. Цей розділ було переглянуто, до шкали відносного ризику було додано шкалу абсолютного ризику – для ілюстрації положення щодо необхідності зміни способу життя у молодому віці та можливості зменшення зростання рівня ризику з віком. Новим підходом є також концепція «віку ризику», опис якого наводиться в кінці даного розділу.

Іншою проблемою є оцінка ризику у людей літнього віку. У деяких вікових категоріях пацієнтів, особливо, серед осіб чоловічої статі, більшість матиме рівень ризику, який перевищує 5-10%, основною складовою високого ризику буде вік (і стать) при відносно низькому рівні інших ФР. Така оцінка може призвести до безпідставного призначення ліків пацієнтам літнього віку. Це питання також обговорюється далі у розділі.

Роль холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) в оцінці ризику періодично переглядається з використанням інформації, що міститься у базі даних проекту SCORE [48, 49]. Аналіз показав, що рівень ХС ЛПВЩ може суттєво вплинути на рівень ризику, якщо він використовується як незалежна величина. Рівень ХС ЛПВЩ змінює рівень ризику у всіх групах ризику, визначених за допомогою шкали SCORE [50]. Більш того, цей ефект спостерігається в осіб обох статей, у всіх вікових групах включно, в тому числі, і у жінок літнього віку [51]. Це особливо важливо при величині рівня ризику трохи нижче за пороговий – для призначення заходів інтенсивної модифікації ФР, як при рівні у 5%. Багато хто з таких пацієнтів, за умови низького рівня ХС ЛПВЩ, будуть потребувати інтенсивних втручань [50]. Електронна версія SCORE – HeartScore (доступна через www.heartscore.org) – створена з урахуванням впливу ХС ЛПВЩ на рівень загального ризику.

Протягом багатьох років обговорюється прогностична роль підвищення рівня тригліцеридів плазми щодо виникнення ССЗ. При проведенні однофакторного аналізу виявлено вплив рівня тригліцеридів натще на ризик, однак цей ефект послаблюється при проведенні корекції відносно інших ФР, особливо, ХС ЛПВЩ. Після внесення поправок з урахуванням рівня ХС ЛПВЩ значущого зв'язку між рівнем тригліцеридів і розвитком ССЗ не виявлено [52]. Останнім часом приділяється увага показнику постпрандіальної тригліцеридемії, який може мати більш тісний зв'язок з рівнем ризику, незалежний від рівня ХС ЛПВЩ [53-55].

Частота серцевих скорочень (ЧСС) є незалежним ФР виникнення ССЗ в популяції [56, 57]. Існує зв’язок між високою ЧСС у стані спокою та виникненням раптової серцевої смерті [57]. При оцінці кардіоваскулярного ризику рекомендується вимірювати ЧСС у спокої – в положенні сидячи через 5 хвилин відпочинку, це повинно стати частиною загальноклінічного огляду.

У двох великих дослідженнях було продемонстровано збільшення ризику серцево-судинних ускладнень в осіб з підвищеною ЧСС в стані спокою [58, 59]. Проте лише в одному з цих досліджень було виявлено зворотній зв'язок: в осіб, у яких ЧСС знизилася з часом, знизився і ризик ССЗ [58]. На сьогоднішній день не існує досліджень щодо використання заходів, направлених на зниження ЧСС, для профілактики ССЗ у популяції здорових людей; тому зниження ЧСС за допомогою фармакологічних препаратів не входить до переліку заходів первинної профілактики.

Зростання ЧСС пов'язане з підвищенням ризику подальших ускладнень з боку серця у хворих з встановленим діагнозом ССЗ [60, 61]. У пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, та пацієнтів з серцевою недостатністю (СН) використання бета-блокаторів в ретельно титрованих дозах позитивно впливає на прогноз захворювання [62, 63]. Зовсім недавно в дослідженнях щодо ізольованого зниження ЧСС було досягнуто хороших результатів у пацієнтів з ЧСС спокою ≥ 70 ударів на хвилину і зниженою функцією лівого шлуночка (як при ІХС, так і серцевій недостатністі) [64, 65]. Отримано недостатньо доказів, щоб надавати рекомендації щодо цільових значень ЧСС.

Важко розробити систему оцінки ризику, яка б враховувала вплив додаткових ФР, таких як рівень ХС ЛПВЩ, маса тіла, обтяжений сімейний анамнез і нові маркери ризику, при використанні паперового носія інформації. Електронна версія SCORE – HeartScore – не має таких обмежень. На даний момент HeartScore є електронним варіантом шкали SCORE, але в майбутньому планується її модифікація, відповідно до результатів аналізу впливу нових ФР, таких як рівень ХС ЛПВЩ, після отримання доказів їх впливу на рівень ризику. Слід підкреслити, що незважаючи на велику кількість відомих ФР, вплив деяких з них, таких як С-реактивний білок (СРБ) і рівень гомоцистеїну, на величину абсолютного кардіоваскулярного ризику окремих пацієнтів, порівняно з традиційними ФР, як правило, доволі скромний [66].

Роль ЦД було переглянуто. Незважаючи на неоднорідність між групами хворих, які брали участь у дослідженнях, в цілому, вплив ЦД на ризик більший, ніж наведений у шкалах оцінки ризиків, які базуються на результатах Фремінгемського дослідження. Наявність ЦД призводить до збільшення рівня ризику приблизно вп’ятеро у жінок та втричі у чоловіків.

Узагальнення переваг використання таблиці для оцінки ризику наведено нижче.