Доза та спосіб вживання тютюну

Ризик, пов'язаний з курінням, в першу чергу, пов'язаний з кількістю цигарок, що викурюються за день – виявлено пряму залежність доза/ефект, при відсутності безпечного порогового рівня. Іншим фактором, що впливає на ризик, є тривалість куріння, при цьому негативний вплив цієї шкідливої звички не залежить від особливостей вживання тютюну – негативний вплив має куріння всіх типів цигарок (з фільтром, низьким вмістом нікотину, «легких»), сигар, люльки [211]. Негативний ефект куріння стосується також куріння кальяну [221, 222]. Негативний вплив куріння більш виражений при вдиханні тютюнового диму, але курці, які стверджують, що не вдихають дим (наприклад, ті, що курять люльку) також мають підвищений ризик розвитку ССЗ [211, 220]. Навіть вживання бездимного тютюну призводить до незначного, але статистично значимого підвищення ризику розвитку ГІМ та інсульту [223].

 

Пасивне куріння

Існуюча доказова база свідчить про те, що пасивне куріння збільшує ризик розвитку ІХС, при цьому відносний ризик є більшим, ніж очікуваний [209, 224, 225]. Очікуваний ризик розвитку ССЗ у людини, яка не курить, але живе з людиною, яка курить, збільшується на 30% [224], аналогічний ризик виникає і у разі впливу тютюнового диму на робочому місці [226]. Враховуючи високу поширеність ССЗ та значний рівень впливу тютюнового диму, очікуваний ефект від зменшення поширеності тютюнокуріння є значним. Дійсно, нещодавно прийняті заходи щодо заборони куріння у публічних місцях у різних регіонах призвели до вираженого зменшення частоти ГІМ [210]. Необхідно зменшити вплив тютюнового диму як на здорових людей, так і на хворих з ІХС.

 

Механізми негативного впливу куріння на ризик

Хоча точні механізми, за рахунок яких куріння збільшує ризик розвитку захворювань, пов’язаних з атеросклерозом, не до кінця зрозумілі, на даний час відомо, що куріння підсилює як розвиток атеросклеротичного процесу, так і тромбоутворення. Механізми негативного впливу тютюнокуріння вивчалися в обсерваційних когортних дослідженнях, експериментальних дослідженнях, лабораторних дослідженнях на людях та тваринах [225, 227-229], результати досліджень свідчать про вплив куріння на функцію ендотелію [230, 231], окислювальні процеси [232], функцію тромбоцитів [233], процеси фібринолізу, запалення [234-238], модифікацію обміну ліпідів та вазомоторні функції.

Активні форми кисню – вільні радикали, які містяться у тютюновому димі – призводять до окислення ХС ЛПНЩ у плазмі, які, в свою чергу, запускають процес запалення в інтимі артерій за рахунок стимуляції адгезії моноцитів до судинної стінки, що призводить до прогресування атеросклерозу [232, 239-242]. В експериментальних дослідженнях було показано, що деякі з цих ефектів піддаються повному або частковому зворотному розвитку протягом короткого часу [243, 244]. Відмічається двофазна дія припинення куріння на рівень ризику розвитку ССЗ – відповідно до 2-х механізмів дії тютюнокуріння – швидкий та зворотній ефект на систему гемостазу та стабільність бляшки та більш тривалий ефект на механізми формування бляшки. Не представляється можливим досягти повного зникнення атеросклеротичних бляшок, і рівень ризику розвитку ССЗ у колишніх курців ніколи не буде таким, як в осіб, які ніколи не курили. Більшість досліджень, які стали основою формування сучасної доказової бази, свідчать про те, що нікотин має незначний вплив на розвиток атеросклеротичного процесу [227, 245], а нікотин-замісна терапія (НЗТ) не призводить до погіршення перебігу ССЗ [246, 247].

 

Відмова від куріння

Переваги відмови від куріння широко відомі [1, 372, 248]. Деякі позитивні зміни відбуваються практично відразу, інше – через певний проміжок часу. Дослідження, проведені за участі осіб без ССЗ, свідчать про те, що рівень ризику у колишніх курців займає проміжну позицію – між тими, хто курять, і тими, хто ніколи не курив [248]. Відмова від куріння після ГІМ є найбільш ефективним з усіх профілактичних заходів: систематичний огляд і метааналіз 20 когортних досліджень щодо припинення тютюнокуріння після ГІМ свідчить про позитивний вплив на показники смертності – 0,64 [95% довірчий інтервал (ДІ) 0,58-0,71] порівняно з тими, хто продовжував курити [249]. Позитивні наслідки відмови від куріння на рівень смертності не залежали від статі, тривалості спостереження, країни та часу проведення дослідження. Ризик розвитку ССЗ швидко зменшувався після припинення куріння, зі значним зниженням рівня смертності протягом перших 6 місяців [250]. Результати рандомізованих досліджень також свідчать про позитивний ефект від припинення куріння [251, 252]. Результати ряду досліджень вказують на те, що через 10-15 років після відмови рівень ризику у колишніх курців наближається до рівня тих, хто ніколи не палив, однак ніколи не досягає їх рівня [248].

Альтернативою повної відмови від куріння є зменшення кількості цигарок – як компенсація нікотинової абстиненції, яка може зменшити очікуваний позитивний ефект на рівень ризику. Зменшення кількості цигарок не призводить до збільшення вірогідності повної відмови від куріння, але деякі автори рекомендують такий підхід у комбінації з нікотін-замісною терапією у тих курців, які не хочуть або не можуть кинути курити [11, 253].

Рекомендується надавати поради щодо повної відмови від тютюнокуріння всім курцям (табл. 9). Не існує вікових обмежень щодо позитивного ефекту відмови від куріння. Особам високого ризику, які не курять, та пацієнтам з ССЗ рекомендується надавати інформацію щодо негативного впливу пасивного тютюнокуріння та необхідності його уникати. Заходи популяційної профілактики, такі як заборона куріння в публічних місцях, оподаткування тютюнових виробів, інформаційно-пропагандистські кампанії в ЗМІ довели свою ефективність щодо профілактики тютюнокуріння та підтримки відмови від цієї шкідливої звички.

 

Таблиця 9. Використання стратегії «5 кроків» при наданні порад по відмові від куріння у клінічній практиці

A-Ask (Запитати)	Систематично дізнаватись про статус куріння за кожної можливості.
A-Advise (Надати пораду)	Однозначно закликати усіх курців відмовитись.
A-Assess (Оцінити)	Визначити ступінь залежності та готовність позбутись звички тютюнокуріння.
A-Assist (Допомога)	Узгодити стратегію відмови від куріння, встановити конкретну дату, проконсультувати щодо зміни моделі поведінки і фармакологічної підтримки.
A-Arrange (Домовитися)	Узгодити з пацієнтом режим подальшого спостереження.

 

Коментар робочої групи:

Наказом МОЗ України № 746 від 26.09.2012 р. затверджено «Методичні рекомендації для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну».

Українська версія стратегії «5 кроків» носить назву «ЗОНДО» (Запитати, Оцінити, Надати пораду, Допомогти, Організувати спостереження і підтримку)

З – Запитати	Запитати кожного пацієнта, чи він курить
О – Оцінити	Оцінити бажання здійснити спробу відмовитися від куріння та рівень нікотинової залежності
Н – Надати пораду	Надати пораду всім курцям відмовитися від куріння
Д – Допомогти	Допомогти безпосередньо та/або направивши до відповідних служб
О – Організувати	Організувати спостереження і підтримку для пацієнта, який має намір відмовитися від куріння

 

[Контроль над тютюном в Україні. Другий Національний звіт. Видавництво ТОВ «Авега», 128 c. Київ, 2014 http://moz.gov.ua/docfiles/Zvit-tutun-control2.pdf ]