Антитромбоцитарна терапія у пацієнтів з підвищеним серцево-судинним або цереброваскулярним ризиком

У випадках гострої церебральної ішемії аспірин знижує ризик нових судинних подій впродовж 2-4 тижнів (ВР 0,78, 95% ДI 0,76-0,80) завдяки запобіганню чотирьох повторних інсультів і п'яти смертей від судинних проблем на 1000 пацієнтів, які отримали лікування. [515]

Після епізоду гострої коронарної ішемії (нестабільної стенокардії, інфаркта міокарда без підйому сегмента ST [NSTEMI], інфаркта міокарда з підйомом сегмента ST [STEMI]) подвійна антитромбоцитарна терапія, яка включала клопідогрель і аспірин, показала зниження ризику інфаркту міокарда, інсульту, смертності через 14 днів з 10,1% до 9,2% (P=0,002) при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST [випробування Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (COMMIT)] [504] і з 6,4% до 4,5% (P=0,03) впродовж понад 8 місяців у пацієнтів з інфаркта міокарда без підйому сегмента ST [Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE)]. [505]

У пацієнтів з ГКС, у яких планувалося застосування ранньої інвазивної стратегії, подвійна антитромбоцитарна терапія з застосуванням інгібіторів P2Y12 (тікагрелор або прасугрель) на додаток до аспірину була більш ефективною, ніж з застосуванням клопідогрелю і аспірину. При призначенні тікагрелора впродовж 12 місяців частота кінцевих точок, які включали смерть від судинних причин, інфаркт міокарду або інсульт, була 9,8% порівняно з 11,7% у тих пацієнтів, які отримували клопідогрель (СР 0,84, 95% ДI 0,77-0,92; P=0,001). Не було виявлено значущої різниці у частоті важких кровотеч між двома групами. [501-503]

При призначенні прасугрела первинні точки ефективності були у 9,9% пацієнтів порівняно з пацієнтами, які приймали клопідогрель (СР 0,81, 95% ДI 0,73-0,90; P=0.001). Ризик важких кровотеч збільшувався на фоні застосування прасугрела. [501]

Аспірин є найбільш вивченим препаратом, який застосовується для довгострокової вторинної профілактики після інфаркту міокарда, інсульту або ураженні периферичних артерій. У метааналізах 16 випробувань, які включали 17 000 пацієнтів, було виявлено, що призначення аспірину асоціювалося з серйозними судинними подіями у 6,7% пацієнтів на рік у порівнянні з 8,2% пацієнтів у групі контролю. Загальний ризик інсульту був 2,08% на рік проти 2,59% (P=0,002) і коронарних подій 4,3% на рік проти 5,3% (P=0.0001). Призначення аспірину асоціювалося з 10% зниженням загальної смертності (ВР 0,90, 95% ДI 0,82-0,99), і також асоціювалося зі значним збільшенням частоти важких кровотеч, проте, успіх застосування аспірину переважував ризик кровотечі.

Рекомендації щодо антитромботичної терапії

 

Рекомендації	Клас	Рівень	Ступінь	Рекомендації
При ГКС та протягом наступних 12 місяців, подвійна антитромбоцитарна терапія інгібітором P2Y12 (тикагрелор або прасугрель) і аспірином рекомендується при відсутності протипоказань (наприклад, надмірний ризик кровотеч)	I	B	Сильний	501–503
Пацієнтам, які не можуть отримувати тикагрелор або прасугрель рекомендується клопідогрель (600 мг -навантажувальна доза, 75 мг – добова доза)	I	A	Сильний	504, 505
Через 12 місяців після інфаркта міокарда для вторинної профілактики рекомендується аспірин	I	A	Сильний	506, 507
Пацієнтам з не-кардіоемболічною транзиторною ішемічною атакою або ішемічним інсультом для вторинної профілактики рекомендується чи дипіридамол + аспірин (АСК), чи клопідогрель.	I	A	Сильний	508–511
У випадку непереносимості дипіридамолу (головний біль) або клопідогрелю, рекомендується аспірин (АСК).	I	A	Сильний	506, 507
Для пацієнтів з не-кардіоемболичними церебральними ішемічними подіями, антикоагулянти не мають переваг у порівнянні з аспірином (АСК) та не рекомендуються.	III	B	Слабкий	512, 513
Аспірин (АСК) або клопідогрель не рекомендується в осіб без серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань, через підвищений ризик кровотеч	III	B	Слабкий

У пацієнтів з інфарктом міокарда, інсультом або хворобою периферичних артерій в анамнезі клопідогрель досліджувався у порівнянні з аспірином у випробуванні Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE), [509] яке показало незначну перевагу клопідогрелю, частота серйозних судинних подій була 5,32% на рік при застосуванні клопідогрелю проти 5,83% при застосуванні аспірину (P=0,043). Кровотечі були трохи частіше при застосуванні аспірину.

Подвійна антитромбоцитарна терапія клопідогрелем плюс аспірин порівняно з клопідогрелем у пацієнтів з транзиторною ішемічною атакою та ішемічним інсультом асоціювалася зі збільшенням важких кровотеч у випробуванні Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk Patients with Recent Transient Ischaemic Attack or Ischaemic Stroke (MATCH), [510] і не рекомендується при церебральній ішемії.

У пацієнтів з попереднім некардіоемболічним ішемічним інсультом подвійна антитромбоцитарна терапія дипіридамолом і аспірином показала перевагу перед аспірином. [511] У таких пацієнтів пероральні антагоністи вітаміну К не показали переваги перед монотерапією аспірином, але їх застосування асоціювалося з вищим ризиком кровотеч. [512,513]

У пацієнтів з транзиторною ішемічною атакою або ішемічним інсультом пряме порівняння дипірдамолу плюс аспірин з клопідогрелем моно [508] показало аналогічну частоту повторних інсультів, включаючи геморагічний інсульт (916 проти 898; СР 1,01, 95% ДI 0,92-1,11). Спостерігалася більша частота важких геморагічних подій на фоні комбінації дипіридамолу і аспірину (4,1% проти 3,6%). Смерть від інсульту, інфаркту міокарда, судинних подій траплялася у 13,1% в обох групах. Обидві схеми можуть вважатися еквівалентними.