Пацієнти з хронічним захворюванням нирок (ХЗН)

ХЗН характеризується поєднанням дисліпідемії (високий рівень тригліцеридів з високим рівнем ХС ЛПНЩ та низьким рівнем ЛПВЩ). [492] Мікроальбумінурія є ФР розвитку ССЗ, який поступово збільшується від нормальної ШКФ до термінальної стадії хвороби нирок. ХЗН (II-V стадії, тобто ШКФ нижче 90 мл/хв/1,73 м²) вважається відомим серцево-судинним ФР, цільовий рівень ЛПНЩ у цих пацієнтів повинен бути адаптований до ступеня ниркової недостатності. [42]

Доза статинів повинна призначатися залежно від ШКФ. Терапія статинами має сприятливий ефект на результати ССЗ при ІІ та ІІІ стадіях ХЗН і уповільнює зниження ниркової функції. [493]

 

4.9.14. Пацієнти після трансплантації

Дисліпідемія характерна для пацієнтів після трансплантації органів у зв'язку з комбінацією факторів через низку факторів, пов'язаних з основним захворюванням, способом життя, лікуванням, включаючи імуносупресивну терапію. Керування ризиками ССЗ є пріоритетним у цих пацієнтів, їм призначають фармакотерапію. Статини рекомендуються в якості препаратів першої лінії.

Починати потрібно з низьких доз з поступовою титрацією та урахуванням можливої взаємодії між ліками, особливо при призначенні циклоспорину. Пацієнтам з непереносимістю статинів або тим, у яких спостерігається значна дисліпідемія і високий резидуальний ризик, не дивлячись на прийом максимально переносимої дози статинів, може бути призначена альтернативна або додаткова терапія: езетиміб у пацієнтів з переважним підвищенням ХС ЛПНЩ, фібрати (у комбінації зі статинами) або ніацин при вираженій гіпертригліцеридемії та/або низьких рівнях ЛПВЩ. [494]

 

Пацієнти з гострим коронарним синдромом (ГКС)

Усім пацієнтам з ГКС повинні призначатися високі дози статинів якомога раніше протягом госпітального періоду з цільовим рівнем ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (~70 мг/дл). [466,467] Рання фармакотерапія повинна комбінуватися з ефективними змінами способу життя, зокрема, особлива увага приділяється дотриманню дієти після виписування зі стаціонару. Ліпіди крові повинні контролюватися через 4-6 тижнів після ГКС для того, щоб визначити, чи були досягнуті цільові показники з подальшою корекцією дози.

 

Препарати

Доступні у даний час ліпідознижуючі препарати включають інгібітори 3-гідрокси-3-метилглутарил-коензим А редуктази (статини), фібрати, секвестранти жовчних кислот (аніонообмінні смоли), ніацин (нікотинова кислота), селективні інгібітори абсорбції холестерину (наприклад езетиміб).

Завдяки зниженню ЛПНЩ, статини, знижують серцево-судинну захворюваність смертність, а також потребу втручань на коронарних артеріях. [166,436] Статини в дозах, які ефективно (на 50% і більше) знижують рівень ХС ЛПНЩ, призупиняють прогресування, а за деякими даними можуть навіть призводити до регресу коронарного атеросклерозу. [495] Тому вони повинні використовуватися як препарати першого вибору у пацієнтів з гіперхолестеринемією або комбінованою гіперліпідемією.

Підвищення активності печінкових ферментів плазми відбувається досить рідко і носить в більшості випадків зворотний характер. У 5-10% пацієнтів, які приймають статини, розвивається міопатія, але рабдоміоліз зустрічається в поодиноких випадках. Ризик міопатії може бути мінімізований шляхом виявлення потенційно уразливих пацієнтів та/або призначення комбінації статинів зі специфічними препаратами (Таблиця 17). Оскільки статини призначаються на довготривалій основі, можливі взаємодії з іншими лікарськими засобами заслуговують особливої безперервної уваги, бо багато пацієнтів отримують фармакотерапію супутніх захворювань. [496]

У цілому, терапія статинами характеризується досить надійним профілем безпеки, і більш ранні припущення про те, що гіполіпідемічна терапія може служити причиною збільшення рівня не серцево-судинної смертності (наприклад, від раку, суїцидів, депресії) або психічних порушень, не підтвердилися. Існують дані, що підвищення рівня глюкози крові і рівня HbA1, тобто підвищення ризику ЦД 2 типу, можуть мати можливий негативний вплив довгострокової терапії статинами, але користь від застосування статинів значно переважує ризики у більшості пацієнтів [497,498]

 

Коментар робочої групи:

Заходи з доведеною ефективністю щодо призначення статинів (2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults)

Відсутність аргументів «за» або «проти» використання «цільових» рівнів ХС ЛПВЩ або ХС не-ЛПВЩ
Призначення терапії статинами в режимі «високої інтенсивності» особам, молодшим за 75 років з ССЗ за умови відсутності протипоказів	І А
При наявності протипоказів або непереносимості терапії «високої інтенсивності» альтернативою є призначення терапії «середньої інтенсивності»	І А
Особам з ССЗ, старше 75 років при необхідності призначення терапії статинами, розглянути аспекти «користь/ризик». Якщо терапія була призначена раніше – продовжити її по досягненню 75-річного віку	ІІ А
Первинна профілактика – особи від 21 року, рівень ХС ЛПНЩ ≥4,9 ммоль/л
Оцінити вірогідність вторинної дисліпідемії в осіб, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л, тригліцеридів – 5,6 ммоль/л	І В
Рекомендується призначати статини особам від 21 року, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л без визначення рівня ризику. Перевага надається терапії «високої інтенсивності», при непереносимості – максимально можлива доза статинів.	І В
В осіб від 21 року, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л, рекомендується досягати зниження його рівня мінімум на 50%	ІІа В
В осіб від 21 року, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л, після призначення терапії статинами у режимі «високої інтенсивності» рекомендується розглянути доцільність призначення інших ліпідознижуючих препаратів – з урахуванням переносимості, взаємодії препаратів та побажань пацієнта	ІІb С
Первинна профілактика особи з ЦД, рівень ХС ЛПНЩ – 1,8-4,9 ммоль/л
Особам віком 40-75 років з ЦД рекомендується призначити або продовжити прийом статинів у режимі «середньої інтенсивності»	ІА
Особам віком 40-75 років з ЦД та дуже високим ризиком (Додаток 2 – +1 або більше ФР або УОМ), рекомендується призначити або продовжити прийом статинів у режимі «інтенсивного лікування» за умови відсутності протипоказів	ІІа В
В осіб, чий вік становить менше 40 або більше 75 років, питання щодо призначення, продовження прийому або зміни дози статинів вирішується індивідуально (взаємодія лікарських препаратів, очікувана позитивна дія, побажання пацієнта)	ІІа С
Первинна профілактика особи без ЦД, рівень ХС ЛПНЩ – 1,8-4,9 ммоль/л
Питання призначення статинів за відсутності ССЗ вирішується за результатами визначення рівня ризику. Пацієнтам з дуже високим ризиком (SCORE -≥10%) – обов’язково, у разі високого ризику – при значенні рівня ХС ЛПНЩ 2,5 ммоль/л та більше.	І В
Призначення статинів особам 40-75 років без ССЗ без ЦД чий ризик перевищує 7,5% у режимі високої або помірної інтенсивності	ІА
Особам даної категорії, чий ризик становить від 5 до 7,5% – доцільно призначати статини у режимі помірної інтенсивності	ІІа В
До початку терапії статинами цій категорії пацієнтів рекомендується обговорити з ними позитивні та негативні аспекти лікування та прийняти рішення щодо призначення статинів з урахуванням його думки	ІІаС
У пацієнтів, чий рівень ХС ЛПНЩ не перевищує 4,9 ммоль/л, яким за результатами оцінки ризику за допомогою стандартизованих підходів не показана терапія статинами, можна розглянути наявність додаткових ФР *Обговорення з пацієнтом позитивних та негативних аспектів лікування, прийняття рішення з урахуванням його побажань.	ІІb С
Пацієнтам з хронічною серцевою недостатністю III-IV NYHA та пацієнтам на гемодіалізі – статини не призначають

* перелік додаткових ФР: ХС ЛПНЩ становить 4,1 ммоль/л або більше або інші ознаки сімейної гіперліпідемії, обтяжений сімейний анамнез щодо ССЗ, індекс Агатстона становить 300 та більше або 75 та більше персантілей, індекс «гомілка-плече» менше 0,9, рівень високочутливого СРП більше 2 мг/л. Можливо – інші ФР.

Терапія препаратами інших груп: селективні інгібітори абсорбції холестерину не застосовуються в якості монотерапії для зниження рівня ХС ЛПНЩ. Секвестранти жовчних кислот також знижують концентрацію ХС ЛПНЩ, мають тенденцію до зниження тригліцеридів. Фібрати і ніацин застосовуються первинно для зниження рівня тригліцеридів і підвищення рівня ЛПВЩ, тоді як риб'ячий жир (омега-3 ненасичені жирні кислоти) в дозуванні 2-4 г/добу застосовується для зниження рівня тригліцеридів. [479,499] Коли рівень тригліцеридів перевищує 10 ммоль/л (900 мг/дл), для запобігання панкреатиту слід домагатися зниження рівня не тільки медикаментозно, а й завдяки стриманості у вживанні алкоголю, лікуванні діабету інсуліном, відмови від терапії естрогенами тощо. У рідкісних випадках при вираженій первинній гіпертригліцеридемії необхідно повне припинення вживання алкоголю, суворе утримання від вживання жирів як тваринного, так і рослинного походження. Фібрати – препарати вибору у цих пацієнтів, і призначення омега-3 ненасичених жирних кислот рекомендується на додаток при недостатньому зниженні рівня тригліцеридів.

Таблиця 17. Препарати, які можуть збільшувати ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу при застосуванні одночасно зі статинами

 

Циклоспорин, такролім

Макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, эритроміцин)

Протигрибкові препарати группи азолів (ітраконазол, кетоконазол, флуконазол)

Антагоністи кальцію (мібефрадил, дилтіазем, верапаміл)

Нефазодон

Інгібітори протеази ВІЛ (ампренавір, індинавір, нелфінавір, ритонавір, саквинавір)

Силденафіл

Інші - Дигоксин, ніацин, фібрати (особливо гемфіброзіл)

 

Комбінація препаратів

У пацієнтів з дисліпідемією, особливо з встановленим діагнозом ІХС, діабетом, або у безсимптомних осіб високого ризику, не завжди вдається досягти терапевтичних цілей. Тому виникає необхідність у призначенні комбінованої терапії. Для більш вираженого зниження ХС ЛПНЩ рекомендується комбінація статинів і секвестрантів жирних кислот, або статинів і езетемібу. Інша перевага комбінованої терапії полягає в можливості застосування статинів у нижчих дозах, що дозволяє уникнути можливих побічних ефектів. Проте, статини мають призначатися в максимально переносимих дозах для досягнення цільового рівня зниження холестерину перед призначенням комбінованої терапії. [500]

Комбінація ніацину і статинів збільшує рівень ХС ЛПВЩ і знижує рівень тригліцеридів краще, ніж застосування цих препаратів окремо, але відчуття припливів є основним побічним ефектом ніацину, який може бути причиною низької прихильності. Додавання ларопіпранту до ніацину може допомогти у зменшенні вираженості цього побічного ефекту. Фібрати, особливо фенофібрат, можуть бути корисні не лише щодо зниження підвищеної концентрації тригліцеридів і підвищення низької концентрації ХС ЛПВЩ, але можуть також сприяти зниженню ХС ЛПНЩ у випадку доповнення до призначення статинів. У разі призначення цієї комбінації слід уникати призначення інших препаратів, що метаболізуються за допомогою системи цитохром Р450. Фібрати повинні переважно призначатися вранці, а статини ввечері для того, що б уникнути збігів пікових концентрацій і запобігти можливому розвитку міопатії. Пацієнти повинні бути проінструктовані щодо можливого розвитку міопатії, незважаючи на те, що цей побічний ефект зустрічається досить рідко. Не рекомендовано спільне застосування гемфіброзилу і статинів. У випадку, коли цільові показники ліпідного спектру не можуть бути досягнуті навіть при призначенні максимальних доз комбінованої терапії, пацієнти все одно повинні продовжувати прийом препаратів для поліпшення ліпідного обміну. У таких пацієнтів особливу увагу слід приділити іншим ФР для того, щоб знизити загальний ризик.

 

Аферез ЛПНЩ

У рідкісних випадках пацієнти з вираженою гіперхолестеринемією, особливо особи з гомозиготним варіантом сімейної гіперхолестеринемії, вимагають спеціальної оцінки для можливого проведення аферезу ЛПНЩ. При необхідності використання цієї дорогої але ефективної технології, ЛПНЩ видаляються з плазми в процесі екстракорпоральної циркуляції раз на тиждень або через тиждень.

 

Найбільш важлива нова інформація.

• Контроль концентрації ХС ЛПНЩ рекомендований для скринінгової оцінки ліпідного обміну для оцінки ризику та контролю терапії

• Контроль ХС ЛПВЩ так само рекомендований як чутливий ФР, але немає рекомендованих цільових рівнів для терапії.

 

Решта прогалини у доказовій базі:

• Немає статистично достовірних даних про те, що рівень тригліцеридів або ХС ЛПВЩ повинен прийматися до уваги як цільовий у терапії для зниження серцево-судинного ризику.

• Немає статистично достовірної інформації, чи призведе зниження ліпопротеїну (а) на фоні терапії статинами до зниження серцево-судинного ризику.

• Визначення ліпопротеїнів не високої щільності має перевагу над розрахунковим визначенням рівня ХС ЛПНЩ, але немає даних щодо практичного застосування.

• Існує недостатньо доказів щодо того, що деякі зміни в дієті в поєднанні з медикаментозною терапією можуть знижувати серцево-судинний ризик.

• Немає достатньо доказів, які підтверджують, що комбінована гіполіпідемічна терапія знижує ризик серцево-судинних подій і смертності.

 

Антитромбоцитарна терапія