Лекция: Страхователи в системе ОМС

Страхователями по ОМС, т. е. теми субъектами, которые уплачи­вают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполни­тельной власти.

Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет.3,6% к фонду оплаты труда. Правила начисления и уплаты страховых взносов представлены в Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (плате­жей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной по­становлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018. В соответствии с этим документом страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования обязаны платить все хо­зяйствующие субъекты независимо от форм собственности и орга­низационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

· организации, учреждения, предприятия;

· крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общи­ны малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования;

· граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельнос­тью, предпринимательской деятельностью без образования юриди­ческого лица, частной практикой;

· граждан, использующих труд наемных работников в личном хо­зяйстве;

· лиц творческих профессий.

Освобождены от уплаты страховых взносов на ОМС обществен­ные организации инвалидов и находящиеся в их собственности пред­приятия и учреждения, созданные для осуществления уставных це­лей этих организаций.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной фор­ме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Те выплаты, на которые не следует начислять взносы, представ лены в отдельном перечне исключений. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, еди­новременных поощрительных выплат, призовых наград, дивиден­дов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС еже­месячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет террито­риального ФОМС, а 0,2%—на счет Федерального ФОМС. Платеж­ные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Без представления указанных пла­тежных поручений средства на оплату труда не выдаются. Ежеквар­тально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, сле­дующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение поряд­ка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финан­совые санкции:

1) за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в разме­ре 10% причитающихся к у плате сумм страховых взносов;

2) за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам—штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

3) в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы,—штраф в размере страхового взно­са с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитаю­щегося платежа взносов с учетом пеней;

4) за просрочку уплаты страховых взносов—пени за каждый день просрочки.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов террито­риальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят:

детей,

учащихся,

инвалидов,

пенсионеров,

безработных.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС долж­но осуществляться по нормативу, который устанавливается исхо­дя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страховате­лей—хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федераль­ным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС (письмо ФФОМС от 13.11.97 г. № 4614/22-И).

Лекция: Страховщики в системе ОМС

По Закону «О медицинском страховании граждан в Российс­кой Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключа­ют договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страхов­щиками, но имеют существенные различия и обладают строго раз­граниченными полномочиями по выполнению конкретных стра­ховых операций.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федераль­ный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), ко­торый осуществляет общее нормативное и организационное руко­водство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые опера­ции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинс­кого страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулиро­ванию системы, что достигается как за счет нормативного регули­рования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

ФОМС является самостоятельным государственным некоммер­ческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законо­дательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.

Финансовые средства фонда образуются за счет:

части страховых взносов предприятий, организаций и иных хо­зяйствующих субъектов (0,2% от ФОП);

взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совме­стных программ;

ассигнований из федерального бюджета на выполнение респуб­ликанских программ ОМС;

доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских де­позитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

К функциям Федерального ФОМС относятся:

1) выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи;

2) финансирование целевых программ в рамках ОМС;

3) утверждение типовых правил ОМС граждан;

4) разработка нормативных документов;

5) участие в разработке базовой программы ОМС для всей терри­тории РФ;

6) участие в организации территориальных фондов ОМС;

7) международное сотрудничество в области медицинского стра­хования;

8) осуществление финансово-кредитной деятельности для выпол­нения задач по финансированию ОМС;

9) проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правле­нием и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В со­став правления входят представители федеральных органов зако­нодательной и исполнительной власти и общественных объедине­ний.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхо­вания представлен территориальными фондами ОМС и их филиа­лами. Этот уровень — основной в системе, поскольку именно тер­риториальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъек­тов РФ, являются самостоятельными государственными неком­мерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчет­ны соответствующим органам представительной и исполнитель­ной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

· части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, орга­низациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС рабо­тающего населения (3,4% ФОТ);

· средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсутствуют);

· доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и госу­дарственные ценные бумаги;

· средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

· средств, получаемых от применения финансовых санкций к стра­хователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщ­ности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена ос­новная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняют следующие функции в организации ОМС:

Ø собирают страховые взносы на ОМС;

Ø осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

Ø заключают договоры со страховыми медицинскими организа­циями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым норма­тивам;

Ø осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финан­совых средств;

Ø формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивос­ти функционирования ОМС, в том числе нормированный страхо­вой запас в размере двухмесячного объема финансирования тер­риториальных программ (сейчас резерв понижен до 1/2 месячного объема);

Ø осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

Ø разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соот­ветствующей территории;

Ø организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты стра­ховых взносов;

Ø участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;

Ø осуществляют взаимодействие с федеральным и другими тер­риториальными фондами.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правле­ния избирается правлением, а исполнительный директор назнача­ется местной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в го­родах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых меди­цинских организаций. При отсутствии на данной территории стра­ховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено са­мим осуществлять обязательное медицинское страхование граж­дан, т. е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации. Именно им по закону отводится непо­средственная роль страховщика. СМО получают финансовые сред­ства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застра­хованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застра­хованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осу­ществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юриди­ческое лицо любой формы собственности и организации, пре­дусмотренной российским законодательством, и имеющее лицен­зию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добро­вольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуще­ствлять другие виды страховой деятельности. При этом финансо­вые средства по обязательному и добровольному страхованию учи­тываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной осно­ве, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Фи­нансирование осуществляется по дифференцированному средне­душевому нормативу, который отражает стоимость территориаль­ной программы ОМС на одного жителя и половозрастную струк­туру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4.Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная ме­дицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соот­ветствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором. Таким образом, деятельность СМО представляет заключитель­ный этап в реализации положений ОМС. Ее главной задачей вы­ступает оплата страховых случаев. В связи с этим основными фун­кциями СМО являются:

участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений; оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным; осуществление контроля за объемом и качеством предоставля­емых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нару­шения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;

формирование страховых резервов: резерва оплаты медицин­ских услуг, резерва финансирования предупредительных меро­приятий и запасного резерва;

инвестирование временно свободных денежных средств в бан­ковские депозиты и государственные ценные бумаги.

Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС, а также нормативы страховых резервов в процентах к финансовым сред­ствам, передаваемым страховым компаниям на проведение ОМС, определяются ТФОМС. Сумма превышения доходов над расхода­ми направляется на пополнение резервов по ОМС в порядке и размерах, определяемых ТФОМС.

Объем средств, ежемесячно передаваемых территориальным фондом страховой медицинской организации на оплату медицин­ских услуг застрахованным, определяется числом застрахованных в данной организации и среднедушевым нормативом финансиро­вания (Нф), рассчитываемым в порядке, утвержденном Федераль­ным фондом ОМС и согласованным с Минздравом РФ и с Мин­фином РФ.

1) Среднедушевой норматив финансирования Нф определяется как частное от деления суммы средств, собранных фондом за месяц, за минусом отчислений для восполнения нормированного страхово­го запаса (его максимальная величина—удвоенный расход на ока­зание медицинской помощи за предыдущий месяц) и расходов на ведение дел на численность населения территории. При наличии у фонда дополнительных средств Нф умножается на коэффициент индексации (Кин), согласованный фондом с органами исполнитель­ной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями.

2) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нфд) для филиалов фонда, используемый в целях выравнивания средств ОМС в пределах территории, рассчитывается по формуле

Нфд = Кпз х Кин х Нф,

где Кпз — коэффициент предыдущих затрат, определяемый в от­носительных единицах на основе финансовых отчетов об исполне­нии бюджетов здравоохранения, закрепленных за филиалом за последние три года.

3) Дифференцированный среднедушевой норматив для финан­сирования страховых медицинских организаций рассчитывается по формуле

Нсд = Кпв х Нфд,

где Кпв—средний коэффициент половозрастных затрат для застра­хованного организацией контингента, определяемый на основе ко­эффициента затрат для каждой из половозрастных групп относи­тельно эталонной (обычно застрахованные в возрасте 20—25 лет) и доли каждой из половозрастных групп в составе застрахованного контингента.

Пример значений коэффициентов половозрастных затрат, по Н. А. Кравченко с учетом градаций согласно приказу Минздрава РФ от 21.06.93 г. № 146, приведен в табл. 16.1.

Таблица 16.1

Половозрастные коэффициенты потребления медицинских услуг

 

 

 

 

 

 

 

Группы населения по возрасту	Коэффициенты потребления
Мужчины	Женщины	В среднем
Моложе трудоспособного возраста	0—2	1,504	1,268	1,383
3—15	0,691	0,595	0,641
Трудоспособного возраста	16—54	—	1,045	1,014
16—59	0,987	—
Старше трудоспособного возраста		—	1,145	1,235
	1,456	—
Население в целом	—	1,00	1,00	1,00

 

В настоящее время для оплаты медицинских услуг использует­ся несколько способов. Для оплаты лечения в стационарах приме­няют:

— оплату согласно смете расходов (финансируются 11,2% стацио­наров на начало 1996 г.);

— среднюю стоимость пролеченного больного (7,5%);

— за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС) (50,4%);

— число койко-дней (29,4%);

— комбинированный способ оплаты (1,5%).

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:

по смете расходов (20,3% поликлиник);

по среднедушевому нормативу (16,6%);

за отдельные услуги (29,5%);

за пролеченного больного (27,6%);

комбинированный способ оплаты (6,0%).

В настоящее время не сложилось единой системы оплаты меди­цинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в организации ОМС. Наиболее эффектив­ным способом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т. е. за­конченный случай лечения.

Общая схема организации и финансирования ОМС представле­на на рис. 16.2.

 

Представленный на схеме механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страхо­вании граждан.

Однако практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации го­сударственной политики в области медицинского страхования. По этому варианту в системе ОМС работают все требующиеся субъек­ты. Средства от страхователей (предприятий и органов исполни­тельной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО перево­дит этим организациям причитающиеся им доли на финансирова­ние ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на стра­хование населения. Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило должного распространения. В основном заключением договоров на страхование занимаются представители местной администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов — работодателей из сферы кон­троля за выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту функционируют сис­темы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург, Вологод­скую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и фи­нансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.

Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах Российской Федерации и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возмож­ного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в этих субъектах не наблюдается существенных улучшений в области ме­дицинского обслуживания. Скорее наоборот, такая организация ОМС связывается со слабым социально-экономическим развити­ем региона.

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Фе­дерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взно­сов за работающее население. Распоряжаются же собранными сред­ствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характер­но для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: респуб­лики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленс­кую, Кировскую, Нижегородскую области и др.

Лекция: Обязательное медицинское страхование за рубежом

Обязательное медицинское страхование за рубежом основано на формировании негосударственных страховых фондов за счет обязательных платежей с лиц наемного труда и работодателей при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих средств и оплачиваются медицинские услуги.

Как правило, финансирование системы здравоохранения стро­ится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы. Большая часть медицинских услуг финансируется через обязательные законодательные формы медицинского стра­хования либо непосредственно государством через бюджет. Ме­дицинские услуги отчасти приобретаются населением на добро­вольной основе. Это происходит либо на основе прямой оплаты услуг здравоохранения, либо через добровольное медицинское страхование.

Соотношение денежных потоков, идущих по этим четырем ка­налам, существенно различается по разным странам. Например, в Германии, здравоохранение которой основано на обязательном страховании, это соотношение складывается следующим образом: через цены медицина получает около 5%, премии по добровольному страхованию — 10%, страховые взносы по обязательному страхованию — 75%, налоги —10% всех финансовых ресурсов.

В обязательном медицинском страховании используются два метода. В Германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги. Это значит, что пациент обслуживается бесплатно, как в странах с государственной системой здравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство о страховании. В Бельгии, Фран­ции и Люксембурге практикуется другой принцип — возмещения затрат. Там застрахованный пациент должен вначале сам оплатить медицинские услуги. А потом они будут компенсированы полнос­тью или частично в соответствии с тарифами, установленными боль­ничными кассами с учетом определенного собственного участия.

Таблица 16.2

Взносы на обязательное медицинское страхование (в % от бонда заработной платы)

Страна	Лица наемного труда	Работодатели	Собственное участие в затратах
Германия Нидерланды	Принцип оказ 6,7 9,95	ания услуги 6,7 10,2	Содержание в больнице и медикаменты Не предусмотрено
Бельгия Франция Люксембург	Принцип воз 4,7 6,8 4,5	мещения затрат 6,2 12,8 4,5	Услуги врача, содержание в больнице, медикаменты Тоже »

 

Обязательное медицинское страхование устанавливается за­коном соответствующей страны не для всех, а лишь для определен­ных категорий населения. Например, в Германии, где эта система наиболее развита, обязательному страхованию подлежат все лица наемного труда, крестьяне, студенты и безработные. Пенсионеры и члены семьи страхуются при определенных размерах месячного дохода. Кроме того, существует определенный уровень среднеме­сячного дохода, с превышением которого обязательные платежи не взимаются.

В Германии эта граничная величина годового трудового дохода устанавливается законом. Она едина и для медицинского, и для пен­сионного страхования. Лица наемного труда, имеющие доход, превышающий 75% от граничной величины годового трудового дохода, свободны от выплат по обязательному страхованию с сум­мы превышения. Это немаловажно, так как обязательные платежи в фонды медицинского страхования составляют 6,7% от валового заработка. Во Франции такой граничной величины дохода не ус­тановлено. Лица, не охваченные обязательным медицинским стра­хованием, имеют возможность воспользоваться услугами добро­вольного медицинского страхования. Для многих это единствен­ная возможность получить доступ к медицинским услугам, ибо без страховки они непомерно дороги даже для состоятельных людей. Практически все европейские страны приняли законы или вве­ли соответствующие пункты в тарифные договоры о продолжаю­щихся выплатах в целях возмещения недополученного заработка в случае болезни. В соответствии с ними выплаты по больничным листам начинаются по истечении определенного периода—срока ожидания. Нормативы выплат, равно как и виды оказываемых ус­луг, существенно различаются в разных странах.

Можно заметить, что условия медицинского обслуживания, предоставляемого через систему обязательного страхования, в це­лом более благоприятны для пациента, чем государственное здра­воохранение. Зато государственная система здравоохранения ох­ватывает все население страны, она более демократична и проста. Список медицинских услуг, предоставляемых населению, может быть дополнен. В частности, населению оказывается стоматологи­ческая помощь в виде лечения и протезирования зубов, предостав­ляются протезы, очки, слуховые аппараты. Во всех случаях пре­дусматривается собственное участие пациентов в расходах с пре­доставлением скидок для низкооплачиваемых.

Система финансирования затрат на медицинское обслужива­ние в каждой стране имеет свои особенности. В соответствии с принципом сбора средств выделяются системы: а) единого соци­ального налога для всех отраслей социального обеспечения; б) обо­собленного формирования фонда медицинского страхования; в) не­посредственного финансирования здравоохранения из налоговых поступлений бюджета без введения специального налога.

Система единого социального налога используется в некоторых странах с государственным социальным обеспечением — в Вели­кобритании, Португалии, Ирландии и Испании. Она более проста и экономична в использовании. Финансирование отдельных отрас­лей, в том числе и здравоохранения, осуществляется в соответствии с разрабатываемыми сметами. В других странах с государственным социальным обеспечением введен особый налог на нужды здраво­охранения (Греция, Италия). В Дании здравоохранение финанси­руется из налоговых поступлений государственного бюджета без введения какого-либо специального налога.

В табл. 16.3 представлена действующая система единого соци­ального налога. Ставки налогообложения дифференцированы для работников наемного труда и работодателей. В большинстве стран установлена предельная максимальная величина дохода, подлежа­щего налогообложению. Доходы, превосходящие эту величину, не облагаются соответствующим налогом. В случае необходимости соответствующие фонды социального обеспечения получают до­тации за счет других доходов бюджета.

Таблица 16.3

Система единого социального налога в странах Западной Европы в 1993—1994 гг. (в нем. мар.)

 

Условия и нормы налогообложения	Велико­британия	Ирландия	Португалия	Испания
Лица наемного труда
а) Минимальный доход, освобож­денный от нало­гообложения	Валовой доход до 140 ДМ в неделю	—	—	—
б) Шкала налогообложения	2% с валового дохода 140 ДМ в неделю	5,5% от валового заработка	11% от валового заработка	4,9%
в) Верхняя граница дохода, подле­жащего налого­обложению	1060 ДМ в неделю	4030 ДМ в месяц	—	4400 ДМ в месяц
г) Льготы	При наличии дополнительных систем обеспечения на произ­водстве ставка налогообложения снижается с 9 до 7,2%
	Работодатели
Норма налогообложения	4,6% с недель­ного дохода 140 ДМ. 4,6%; 6,6%; 8,6%; 10,4% по шкале дохода	12,2% от валового заработка на финансовые затраты + 1,25% на оплату ме- дицинских услуг	24% от валового заработка	24,4%

 

В странах, где медицинское обслуживание основано на прин­ципах социального страхования, финансирование основано на обя­зательных платежах лиц наемного труда, подлежащих страхованию и их работодателей в страховые фонды (табл. 16.4).

Порядок перечисления средств в фонды медицинского страхо­вания различен. В Германии, например, взносы по медицинскому страхованию перечисляются вместе со взносами по пенсионному страхованию и страхованию по безработице в так называемые боль­ничные кассы. Вместе взятые, эти три платежа образуют общий взнос по социальному страхованию, который концентрируется в одном месте, поскольку перечисления по всем указанным видам социального страхования идут от работника и работодателя по месту основной занятости.

В целом затраты на медицинское обслуживание, а также затра­ты по инвалидности, несчастным случаям на производстве и на поддержку материнства в расчете на душу населения существенно больше в странах со страховой медициной, хотя и между ними су­ществуют большие различия. По состоянию на 1993—1994 гг. мак­симальный уровень затрат наблюдается в Нидерландах—418О ДМ на втором месте стоит Германия — 4140 ДМ, затем Люксембург — 3890 ДМ и Бельгия — 2680 ДМ.

В странах с государственной медициной на первом месте стоит Дания, где медицина финансируется из налоговых поступлений бюджета. Здесь затраты государства на медицинское обслужива­ние составляют 3230 ДМ в год, затем идут Италия — 2410 ДМ Ве­ликобритания — 2140 ДМ, Испания — 1590 ДМ и Ирландия —

Таблица 16.4

Система страховых платежей в фонды обязательного медицинского страхования в 1993—

1994 гг. (в нем. мар.)

 

1400 ДМ. Самый низкий уровень расходов на медицину в Португа­лии — 890 ДМ и Греции — 480 ДМ в год.

Организация медицинского обслуживания населения представ­ляет собой особую проблему. В каждой стране она решается по-своему, и почти повсюду к системе здравоохранения есть претен­зии. Государственная медицина везде находится под патронажем министерств здравоохранения, и финансирование медицинских учреждений осуществляется по сметам расходов.

В качестве стран, придерживающихся приоритетного разви­тия бесплатной медицины, могут быть названы Великобритания и Италия.

В странах со страховой медициной ее организация в финансо­вом отношении значительно сложнее. Рассмотрим, как работает эта система на примере Германии. Здесь медицинское страхова­ние осуществляется особыми общественными организациями — больничными кассами. Из больничных касс идет оплата медицин­ских услуг, предоставляемых застрахованным, они же оплачивают больничные листы и, кроме того, должны заниматься просветитель­ской и профилактической работой среди населения. Существует система больничных касс различного типа. Норма платежей по страхованию ежегодно устанавливается для всех больничных касс в одинаковом размере.

Большинство лиц, работающих за зарплату, застрахованы в ме­стных (районных) кассах. На крупных предприятиях, с численнос­тью занятых не менее 450 человек, могут создаваться свои собствен­ные кассы. Лица, занятые в сельском хозяйстве, имеют больнич­ные кассы при своих профессиональных объединениях. Свои больничные кассы организованы для служащих, торговых работ­ников, техников и т. д. Принадлежность к тому или иному типу касс определяется законом и уставами касс, возможности выбора ограничены. Целесообразность создания такой сложной и много­образной системы касс объясняется тем, что они представляют собой общественные организации, работающие по принципу са­моуправления и представляющие интересы вполне определенной группы населения.

Лицо, подлежащее обязательному медицинскому страхованию, считается вступившим в страхование с первого дня своей трудо­вой деятельности. Работодатель сообщает об этом в соответствую­щую больничную кассу. Работник получает страховой номер, сви­детельство о социальном страховании, своего рода социальный паспорт. Кроме того, на него заводится тетрадь для регистрации взносов на социальное страхование.

Если работник меняет место работы, то он передает новому работодателю страховое свидетельство и страховую тетрадь. Стра­ховую тетрадь должен заполнять работодатель, отражая в ней уп­лаченные взносы по месяцам.

Доля платежей, приходящаяся на работника, снимается с зара­ботка соответствующего месяца. Работодатель добавляет свою долю платежа и платит всю сумму вместе с платежами по пенсион­ному страхованию и страхованию по безработице в больничную кассу.

Деньги, предназначенные для пенсионного страхования, пере­числяются в организации пенсионного страхования, а для страхо­вания по безработице — федеральному Министерству труда, ко­торое является носителем данного вида страхования.

Сопоставление преимуществ и недостатков государственной медицины и обязательного медицинского страхования в разных странах вряд ли целесообразно, так как национальные системы медицинского обслуживания населения складываются под влия­нием многих объективных и субъективных факторов и обстоя­тельств.