Лекция: Предмет страхования и страховое покрытие

Страхование от несчастных случаев гарантирует защиту в виде выплаты возмещения при наступлении несчастного случая.

Объектом страхования от несчастных случаев по российскому законодательству являются имущественные интересы застрахован­ного, связанные с утратой трудоспособности или смертью вслед­ствие несчастного случая.

Под несчастным случаем в страховании обычно понимают вне­запное, непредвиденное внешнее воздействие на организм чело­века, следствием которого становится временное или постоянное расстройство здоровья, а также смерть застрахованного.

«Внезапность» предполагает, что событие должно быть отно­сительно кратковременным по своему разрушительному действию на человеческий организм и исключает болезни или повседневное негативное влияние окружающей среды.

«Непредвиденность» означает, что вред здоровью нанесен не­умышленно, не по воле застрахованного. Важно соблюдать разли­чия между умыслом и виной застрахованного. Если событие про­изошло по вине застрахованного, но без злого умысла, тогда воз­мещение должно быть выплачено, если же умышленно возмещение не выплачивается.

Под внешним воздействием понимают как действия людей, так и явления природы, наносящие ущерб анатомической и физиоло­гической целостности человека. Органические и функциональные изменения, происходящие по ходу жизненного цикла человека, представляют собой внутренние воздействия и не подлежат воз­мещению по данному виду страхования. Необходимо заметить, что этот вопрос важен для страховщиков с точки зрения оценки по­следствий несчастного случая. Часто повреждения, вызванные не­счастным случаем, имеют скрытый характер и проявляются спус­тя длительное время (например, последствия черепно-мозговых травм). Поэтому страховщики стремятся ограничить свою ответ­ственность определенным периодом, чаще всего — одним годом, в течение которого они покрывают ущерб здоровью, являющийся результатом или следствием несчастного случая, в том числе и смерть застрахованного.

В условиях страхования во избежание разногласий приводится подробный перечень всех событий, которые признаются или не признаются страховым случаем и соответственно включаются в страховое покрытие или исключаются из него.

Традиционными страховыми случаями являются следующие события, подтвержденные справкой лечебно-профилактического

учреждения:

1. травмы и иные телесные повреждения, в том числе в резуль­тате:

· вождения (пользования) наземных транспортных средств без

· мотора, мотоциклов, автомобилей;

· пользования, без вождения, всеми видами общественного транспорта, включая авиационный (по усмотрению страхов­щика);

· занятий любительским спортом;

· спасения людей или имущества, допустимой самообороны;

· нападения или покушения;

2. асфиксия в результате:

· погружения, утопления аварийного выброса газа или пара;

· удара электротоком;

· попадания инородного тела в дыхательные пути;

3. ожоги и иные повреждения, вызванные:

· действием огня;

· ударом молнии;

· вдыханием ядовитых веществ;

· излучением или радиоактивными материалами (только в том случае, если они являются результатом неправильного функционирования или управления аппаратами, необходи­мыми для работы или других нужд, например для лечения застрахованного);

4. отравления:

· химическими веществами;

· лекарствами;

· ядовитыми растениями;

· недоброкачественными пищевыми продуктами;

5. переохлаждения и обморожения;

6. укусы:

· животных (включая случай бешенства по усмотрению
страховщика), змей;

· жалящих насекомых.

Каждая страховая компания использует собственный перечень страховых событий. Некоторые компании включают в покрытие такие риски, как патология родов или беременности; укус энцефа­литного клеща; ошибки в лечении. Другие, наоборот, сужают по­крытие, не включая в него: укусы и ужаливания, травмы и смерть в результате пользования авиационным пассажирским транспортом, отравления лекарственными препаратами.

Общепринятыми исключениями из страхового покрытия явля­ются следующие события:

¨ самоубийство или покушение на него;

¨ умышленное причинение застрахованным самому себе телесных повреждений;

¨ телесные повреждения, полученные в результате совершения застрахованным или выгодоприобретателем по отношению к за­страхованному противоправных действий;

¨ несчастные случаи, произошедшие из-за алкогольного или нар­котического опьянения застрахованного;

¨ природные катастрофы;

¨ военные действия;

¨ профессиональный спорт и опасные виды спорта (специальные договоры с особыми условиями страхования);

¨ болезни, в том числе обострение хронических заболеваний.

Страхование от несчастных случаев предлагает четыре базовые гарантии (рис. 15.2).

Однако на практике страховщики могут ис­пользовать различные комбинации этих стандартных покрытий или исключать некоторые из них из частных условий страхования. На­пример, отечественные страховщики крайне редко предлагают покрытие медицинских расходов, возникающих при лечении по­страдавшего.

Гарантия на случай смерти в результате несчастного случая предполагает выплату бенефициару, указанному в страховом до­говоре, или наследникам застрахованного определенной в част­ных условиях страхования денежной суммы (капитала). По желанию страхователя капитал может выплачиваться и в виде ренты (пенсии).

Гарантия на случай инвалидности обеспечивает застрахован­ному выплату возмещения, определяемого путем умножения стра­ховой суммы, указанной в договоре страхования, на степень не­трудоспособности, определяемую по таблицам оценки утраты тру­доспособности:

сумма страховой = страховая сумма х коэффициент

выплаты нетрудоспособности.

Существует два подхода к определению коэффициентов нетру­доспособности.

В первом случае страховые компании разрабатывают таблицы, оценивающие потерю трудоспособности исходя из полной утраты или потери функциональности различных органов, на основе соб­ственных статистических наблюдений (табл. 15.1) или используют государственные таблицы, применяемые при определении возме­щения ущерба от несчастных случаев на производстве.

Таблица 15.1

Коэффициенты расчета утраты трудоспособности при полной потере или функциональной непригодности органов (на примере российской, французской и немецкой страховых компаний)

Полная потеря или окончательная функциональная непригодность	Утрата трудоспособности, %
Страховые компании
России	Франции	Германии
Одной руки выше локтевого сустава правой левой
Одной руки до локтевого сгиба правой левой
Одной кисти руки правой левой
Одной ноги до середины бедра
Одной ноги до колена
Ступни
Одного глаза
Одного пальца кисти руки большого указательного среднего безымянного и мизинца
Одного пальца ноги большого любого другого
Слуха одного уха глухота
Чувствительности обоняния вкусовых ощущений		— —

Полная постоянная нетрудоспособность с коэффициентом 100% устанавливается при полной слепоте, общем параличе, ам­путации или окончательной утрате возможности использования обеих рук (кистей рук), обеих ног (ступней), одной руки (кисти) и одной ноги (ступни), неизлечимом умопомешательстве.

В случае признания частичной утраты или функциональной непригодности членов или органов приведенные максимальные коэффициенты уменьшаются пропорционально степени непригод­ности, установленной медицинским учреждением или медико-эк­спертной комиссией. Если орган уже имел частичную непригод­ность и вследствие несчастного случая получил полную инвалид­ность или большую степень потери его ценности, то возмещение будет выплачиваться соответственно затруднениям, причиненным только несчастным случаем.

При множественной инвалидности общая нетрудоспособность определяется путем сложения коэффициентов нетрудоспособнос­ти для каждого органа или члена. Однако при этом она в сумме не может превышать 100% потери трудоспособности для органа, в состав которого входят утраченные члены (например, сумма ко­эффициентов утраты пальцев руки не должна превышать коэф­фициент утраты кисти руки в целом).

Приведенные в таких таблицах коэффициенты рассчитаны толь­ко исходя из соображений повреждения анатомической и физио­логической целостности человека, без учета особенностей профес­сиональной или иной общественной деятельности. Страховые ком­пании предлагают и специфические покрытия для определенных групп профессий, например гарантии на случай потери голоса для певцов, внешности — для актеров, пальцев кистей рук — для хи­рургов и т. п. Естественно, такие покрытия имеют очень высокие страховые тарифы по сравнению со стандартными гарантиями.

Другой метод, используемый страховщиками для определения коэффициента нетрудоспособности, базируется на данных о про­центе общей инвалидности, который рассчитывается медицински­ми учреждениями или медико-экспертными комиссиями (МСЭК). Соответственно установлению МСЭК той или иной группы инва­лидности страховая компания рассчитывает коэффициент нетру­доспособности для определения страховой суммы к выплате.

На практике коэффициенты варьируются в следующих преде­лах:

I группа инвалидности — 75—80%,

II группа инвалидности — 50—65%,

III группа инвалидности — 25—50% страховой суммы по до­говору.

Гарантия на случай временной нетрудоспособности обеспечи­вает застрахованному возмещение в виде ежедневного пособия за время лечения и реабилитации.

Предоставление этой гарантии имеет существенные особенно­сти. Во-первых, размер пособия устанавливается пропорциональ­но страховой сумме, указанной в договоре для риска временной нетрудоспособности, например 0,3 или 0,5% страховой суммы в день. В качестве максимальной границы величины пособия при­нято рассматривать размер среднедневного трудового дохода за­страхованного.

Во-вторых, гарантия на случай временной нетрудоспособности обычно содержит франшизу, выраженную в количестве первых дней нетрудоспособности, в течение которых пособие не выплачи­вается. Наиболее распространенной является франшиза в семь дней.

В-третьих, гарантия на случай временной нетрудоспособности имеет и ограничение продолжительности выплаты пособия. Этот срок оговаривается в частных условиях страхования, традиционно он составляет 365 дней.

Гарантия оплаты медицинских расходов, необходимых для ле­чения последствий несчастного случая, предусматривает возмеще­ние затрат: на госпитализацию, амбулаторное лечение, лекарства, уход. В качестве опционов может быть предложена оплата расхо­дов на протезирование, косметическую хирургию и санаторное лечение. Размер гарантии определяется в % к произведенным рас­ходам. По основным гарантиям выплата может быть установлена на уровне 100% оплаты медицинских расходов, по дополнитель­ным — не более 20—50%. Обычно размер данной выплаты зави­сит от степени покрытия расходов на лечение за счет средств со­циального страхования или социального обеспечения.

Говоря в целом о страховом покрытии при страховании от не­счастных случаев, необходимо выделить два различных подхода к определению конкретных объемов страховых выплат. Страховая компания либо рассчитывает размеры всех гарантий в процентном отношении исходя из одной страховой суммы, установленной на случай смерти, либо использует различные страховые суммы для определения каждой гарантии. Отечественные страховщики пред­почитают вести расчет всех гарантий исходя из одной страховой суммы, определенной на случай смерти, используя различные про­центные соотношения.

Однако в любом случае общая сумма выплат страхового возме­щения за одно или несколько страховых событий, произошедших в период действия договора страхования, не может превышать стра­ховой суммы, указанной в договоре, или страховых сумм для каж­дой гарантии (если в договоре указано несколько страховых сумм).

Урегулирование вопросов выплаты страхового возмещения по несчастным случаям представляет собой одну из самых спорных и сложных проблем. В первую очередь, это касается выплат капита­ла или пенсии на случай инвалидности, установление размера ко­торых очень часто вызывает разногласия между застрахованным и страховщиком. Оценка последствий несчастного случая для застра­хованного проводится медицинским учреждением, которое опре­деляет либо группу инвалидности, либо общую степень постоян­ной нетрудоспособности (в %). Страховщик, получив медицинс­кое заключение и проведя его сравнение с собственными шкалами оценки, определяет сумму возмещения к выплате. Нередко стра­хователя не устраивает решение страховщика, и он может обра­титься с иском к страховой компании. Судебные органы для выне­сения решений по таким вопросам применяют собственные табли­цы материальной оценки ущерба, наносимого жизни и здоровью человека. В основу данных таблиц положен принцип определения человеку материальной компенсации за нанесение ущерба его физической целостности и соответственно за ухудшение его тру­доспособности и жизнеспособности. Таблицы определяют сто­имость каждого процента потери трудоспособности в зависимости от возраста пострадавшего. Макет ее представлен в табл. 15.2. На практике динамика табличных коэффициентов показывает, что по­теря здоровья молодым признается более значимой, чем потеря здо­ровья пожилым человеком. Эти таблицы используются для решения судебных дел не только в области страхования от несчастных случа­ев, но и в страховании гражданской ответственности и в любых дру­гих случаях определения сумм возмещения вреда, нанесенного здо­ровью и жизни человека.

Таблица 15.2

Оценка биологического ущерба, наносимого человеку

Возраст, лет . . . .	Шкала потери трудоспособности, %
1%	2%	...50%...100%
k11	k12
k21	k22
		kij — коэффициент корректировки суммы к выплате (или абсолютное выражение суммы компенсации) при данной степени потери трудоспособности в зависимости от возраста

В последнее время в целях ускорения решения спорных вопросов по выплатам в возмещение ущерба здоровью застрахованного стра­ховщики предлагают клиентам обращаться не в суд, а в независи­мую экспертную комиссию. Комиссия создается из представителей клиента, страховщика и независимого медицинского учреждения. Достичь согласованного, приемлемого для обеих сторон решения уда­ется гораздо быстрее и с меньшими издержками.

Если застрахованный умер, не получив причитающуюся ему страховую выплату (по нетрудоспособности), выплата производит­ся наследникам застрахованного. В случае смерти застрахованно­го в результате несчастного случая страховая сумма выплачивает­ся выгодоприобретателю или наследникам по закону в полном раз­мере за вычетом ранее выплаченного страхового обеспечения.

Срок исковой давности о предъявлении претензий страховщи­ку устанавливается в три года со дня страхового случая.

Страховые тарифы по страхованию от несчастных случаев опре­деляются по методикам, применяемым при построении тарифов для рисковых видов страхования. Поскольку страхование от несчастных случаев относится к страхованию ущерба, то в основу тарификации закладывается принцип распределения страхового риска между все­ми застрахованными. Поэтому в основу нетто-ставки по страхова­нию от несчастных случаев закладывается средний показатель убы­точности страховой суммы.

Тарифы по страхованию от несчастных случаев, как правило, не зависят от пола и возраста застрахованных. Дифференциация страховых премий определяется размером страховой суммы и опас­ностью осуществляемой застрахованным деятельности, в первую очередь профессиональной. Страховые тарифы возрастают с уве­личением размера страховой суммы и степени риска выполне­ния застрахованным своих профессиональных или общественных обязанностей.

Страховщики используют собственные шкалы соответствия та­рифов и страховых сумм, а также группировки профессий в зави­симости от потенциальной опасности. Традиционно повышенной степенью риска несчастного случая обладают представители про­фессий, связанных с ручным, механизированным трудом, работ­ники транспорта, химической промышленности, сельского хозяй­ства, строители. Работники умственного труда, сферы обслужива­ния, управления подвержены меньшей опасности несчастного случая. Индивидуальных расчетов страховых премий требует страхование спортсменов, актеров, спасателей и некоторых других групп профес­сий.

Распоряжением Росстрахнадзора № 02.03.44 от 12.10.93 г. утверж­дены Примерные правила добровольного индивидуального страхо­вания граждан от несчастных случаев, которые используются рос­сийскими страховщиками в качестве основы построения част­ных условий страхования.