Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Лекция: Социально-экономическое содержание ДМС

Добровольное медицинское страхование аналогично обязатель­ному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель — предоставление гражданам гарантии получения медицин­ской помощи путем страхового финансирования. Однако эта об­щая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование» в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС)» является от­раслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наря­ду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС» обес­печивавшее гражданам возможность получения медицинских ус­луг сверх установленных в программах обязательного медицинско­го страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страхо­вые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС — принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды ме­дицинских услуг и в тех размерам, за которые была уплачена стра­ховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая веду­щие места на национальных страховых рынках (табл. 17.1). Это объясняется тем, что государственных или обязательных страхо­вых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению меди­цинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

С экономической точки зрения добровольное медицинское стра­хование представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несча­стного случая.

Таблица 17.1

Показатели развития медицинского страхования и страхования от несчастного случая в европейских странах в 1994 г.

Страна	Объем собранных страховых премий, млн ЭКЮ	% к общей сумме страховых премий, собранных на национальном страховом рынке	Сумма страховых премий по страхованию здоровья и от несчастного случая на душу населения, ЭКЮ
Западная Европа
Германия		18,0	238,8
Франция			126,6
Нидерланды		20,5	334,2
Великобритания		4,4	70,9
Италия		9,5	46,0
Восточная Европа
Польша		4,4	1,6
Чехия		5,3	4,3
Словакия		5,6	2,4
Венгрия		1,3	0,9

По общемировым стандартам медицинское страхование покры­вает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуще­ствления профессиональной деятельности как во время заболева­ния, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачи­вает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Раз­мер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в догово­ре и зависят от реально получаемого застрахованным трудового дохода и дня» установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательным медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода — это стра­хование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахо­ванного аналогично страхованию жизни.

В России добровольное медицинское страхование отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связан­ной с потерей дохода в результате болезни.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования опре­деляет «страховой риск, связанный с затратами на оказание меди­цинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинс­ких и иных услуг сверх установленных программами обязательно­го медицинского страхования».

В условиях лицензирования страховой деятельности на терри­тории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и оп­ределил медицинское страхование только как «совокупность ви­дов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспе­чения) в размере частичной или полной компенсации дополнитель­ных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахо­ванного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Тот факт, что в отечественном медицинском страховании от­сутствует страхование потери дохода, объясняется двумя факто­рами. Во-первых, в России потерю трудового дохода во время бо­лезни компенсирует социальное страхование, которое до недавне­го времени распространялось на все занятое население. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих орга­низацию медицинского страхования, у потенциальных потребите­лей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных стра­ховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.

В современных условиях дополнение ДМС страхованием поте­ри дохода становится все более актуальным, поскольку растет чис­ло индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профес­сий, которые не подлежат обязательному социальному страхова­нию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у совместите лей, которым потеря дохода в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, оставляя без ком­пенсации дополнительные заработки (с которых взносы на соци­альное страхование уплачиваются).

Экономические предпосылки возникновения ДМС. Во-первых, ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда возникает необходимость оплаты (полной или частичной) меди­цинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсут­ствует.

Во-вторых, периодичность наступления риска заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий для боль­ших групп населения- Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая зако­номерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

1) с рождения до 15-летия — период детских болезней, характе­ризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;

2) с 15 до 40 лет - период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;

3) с 40 до 60 лет - период постепенного нарастания риска;

4) после 60 лет - период наиболее высокого риска заболевае­мости.

Такая динамика риска позволила осуществлять его равномер­ное распределение в обществе с помощью страхования с исполь­зованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп.

В-третьих, потребность в ДМС напрямую зависит от того, в ка­кой части риск заболевания покрывается обязательными система­ми медицинского страхования. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на частное медицинское страхование, и наоборот.

В-четвертых, спрос на частное медицинское страхование опре­деляется во многих случаях желанием получить гарантию не толь­ко лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих спе­циалистов и некоторые другие услуги).

В-пятых, потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение визы невоз­можно без предъявления медицинской страховки на время поездки.