Лекция: Назначение и виды ДМС

В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российс­кой Федерации» основная цель медицинского страхования сфор­мулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помо­щи за счет накопленных средств и финансировать профилакти­ческие мероприятия».

Исходя из общей цели, можно выделить несколько частных задач.

Социальные задачи:

· охрана здоровья населения;

· обеспечение воспроизводства населения;

· развитие сферы медицинского обслуживания.

Экономические задачи:

· финансирование здравоохранения, улучшение его материаль­ной базы;

· защита доходов граждан и их семей;

· перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обес­печения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; примене­ния наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и ме­дико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования:

страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

страхование потерь дохода, связанных с наступлением забо­левания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача;

на стационарное лечение;

на стоматологическое обслуживание;

на специализированную диагностику заболеваний;

на приобретение лекарств;

на посещение врачей-специалистов;

на протезирование;

на приобретение очков, контактных линз;

на затраты, связанные с беременностью и родами;

на сервисные расходы;

на затраты по уходу за больным.

Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому при­нято выделять основные виды медицинского страхования и допол­нительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и ста­ционарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенси­руют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную ме­дицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезиро­вание и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

полное страхование медицинских расходов;

частичное страхование медицинских расходов;

страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию по­крытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лече­ние. В отличие от полного частичное страхование покрывает затра­ты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо спе­циализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т. п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское стра­хование классифицируют следующим образом:

по полному (комбинированному) тарифу;

по тарифу с собственным участием страхователя;

по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхова­телем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторно­му и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре сум­мы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятель­но оплачивает согласованную со страховщиком часть произведен­ных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов стра­хователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Ли­мит ответственности может устанавливаться тремя путями:

1) согласуется сумма страхового покрытия за год, в пределах
которой страховщик производит оплату медицинских расходов
страхователя (условие—«покрываются все расходы, но не более х д. е.
за год»);

2) устанавливаются предельные суммы покрытий для опреде­ленных видов медицинских услуг (условие—определенная нозология покрывается до х д. е.);

3) определяется доля участия страховщика в покрытии меди­цинских расходов страхователя (условие — возмещается х % рас­ходов страхователя по каждому страховому случаю).

В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования — обязательного и добровольного на один и тот же страховой риск, можно выделить:

дополнительное частное медицинское страхование;

самостоятельное частное медицинское страхование.

Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды добровольного медицинского страхования, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью част­ного страхования полностью покрывать расходы на те медицин­ские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на доро­гостоящие операции, на привлечение ведущих врачей — специа­листов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

Самостоятельное медицинское страхование предлагает медицин­ские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в частных клиниках и у частно­практикующих врачей; для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубеж.

Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю до­хода, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в трех вариантах:

страхование суточных выплат при пребывании в больнице;

страхование суточных выплат за день болезни;

страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе.

Поскольку в России страхование суточных выплат по медицин­скому страхованию не проводится, в дальнейшем мы будем рас­сматривать только страхование медицинских расходов.

Лекция: Правила и программы ДМС

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинс­кой точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможнос­тей современной медицины и потребностей клиентов, страховые орга­низации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизи­руют их, составляя различные программы добровольного медицинс­кого страхования.

Правила ДМС содержат общие условия страхования:

определение объекта страхования, страхового случая, страхо­вой суммы;

порядок заключения и ведения страхового договора;

условия выплаты страхового возмещения;

перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникно­вения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахо­ванного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется: 1) либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованно­го; 2) либо перечнем страховых случаев, при которых гарантирует­ся полная оплата лечения; 3) либо перечнем медицинских расхо­дов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих рас­ходов.

Затраты, связанные с амбулаторным лечением:

врачебная помощь (посещения врача, обследования, консуль­тации специалистов, проведение операций в амбулаторных усло­виях);

лабораторные анализы и диагностика;

лекарства;

лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для анализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т. п.).

Затраты, связанные со стационарным лечением:

врачебная помощь, включая операции;

доставка в клинику;

содержание в стационаре;

затраты на диагностику;

лекарства и иные лечебные средства.

Затраты на стоматологические услуги.

Определение страхового покрытия включает также и условия расширения содержания договора застрахованным. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней тарифа.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам стра­хования приводится стандартный набор исключений из страхово­го покрытия. Страховая выплата (оплата медицинских расходов) не производится страховщиком в случае, если:

1) заболевание явилось результатом несчастного случая вслед­ствие военных действий или военной службы;

2) заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

3) лечение производилось методами, не признанными офици­альной медициной или в клиниках, не имеющих официальной ак­кредитации или лицензии.

Если правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться

страховой договор;

лимиты ответственности страховщика по отдельным видам ме­дицинских услуг;

опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагае­мых страховых сумм;

перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

период страхования.

Примеры макетов программ медицинского страхования приве­дены в табл. 17.2,

Таблица 17.2

Основные макеты программ ДМС

Объем\гарантии	Программа амбула­торной помощи	Программа комбиниро­ванная 1	Программа комбиниро­ванная 2	Программа стационар­ной помощи
Госпитализа­ция, включая операции и медикаменты		1000 усл. ед. / 100% оплаты по тарифам социального обеспечения	2000усл. ед. / 200% оплаты исходя из тарифов социального обеспечения	ККЮусл. ед. / 100% оплаты по тарифам социального обеспечения
транспорт	—	гарантируется	гарантируетя	гарантируется
Отдельная палата	—	опцион	100 усл. ед. в сутки	опцион
уход	—	»	20 усл. ед. в сутки	»
роды		»	500 усл. ед. /. 200% тарифа социального обеспечения	»
Неотложная ПОМОЩЬ	500 усл. ед. / 100%	500 усл. ед. / 100%	1000 усл. ед. / 200%	—
Амбулаторная ПОМОЩЬ	1000 усл. ед. / 100%	500 усл. ед. / 100%	2000 усл. ед./ 200%	—
Лекарства	200 усл. ед. / 50% реальных расходов	200 усл. ед. / 50% реальных расходов	ЗОО усл. ед. / 75% реальных расходов	—
Диагностика	300 усл. ед. / 100% тарифа социального обеспечения	300 усл. ед. / 100% тарифа	600 усл. ед./ 200% тарифа	300 усл. ед. / 100% тарифа социального обеспечения
Физиотера­певтическое лечение	300 усл. ед./ 100% тарифа социального обеспечения	300 усл. ед./ 100% тарифа социального обеспечения	600 усл. ед./ 200% тарифа	300 усл. ед. / 100% тарифа
Стоматология лечение протезирова­ние услуги ортодонта	опцион	опцион	1000 усл.ед,/ 200% тарифа социального обеспечения опцион »	—
Списки медицинских учреждений	Список «А»	Список «К»	Список «К»	Список «С»
Страховой взнос	а усл. ед.	b усл. ед.	с усл. ед.	d усл. ед.