Финансовые потоки в системе ОМС

ФОМС – фонд обязательного медицинского страхования (федеральный уровень)

ТФОМС – территориальный фонд медицинского страхования

СМО – страховая медицинская организация

 

	средства ТФОМСа		федеральный бюджет
		региональный бюджет

Средства ФОМСа

0,2%

взнос за

неработающих

муниципальный бюджет

средства работадателей

ОМС

мед.учреждения

население

СМО

ДМС

ДМС

 

ОМС

ДМС

Как правило страховые группы состоят из универсальной страховой компании, медицинские организации, компании, специализируются на страхование жизни (долгосрочные программы) могут также выделяться дочерние структуры по страхованию сельскохозяйственных рисков. Такие группы входят часто в более крупные холдинги, включающие банковские структуры, управляющие компании и т.д.

СМО работают не в целях получения прибыли. В любой СМО работает эксперт или группа экспертов, которые призваны регулярно проверять выполнение норм, стандартов мед. учреждениями при оказании медицинской помощи страхователю.

Таким образом, гражданин РФ имеет право на выбор СМО, медицинского учреждения и врача. Качество и объем услуг в системе СМО предполагается равным для всех и не зависит от размера взноса.

Лица без гражданства имеют право на получение медицинской помощи. Для них, как правило, разрабатывается специальная программа.

Объект медицинского страхования – это страховой риск, связанный с затратами на медицинскую помощь, т.е. с затратами не на само здоровье, а на его восстановление.

Холдинки, в которые входят СМО, они часто создаются на базе крупных мероприятий. Например, на базе ОАО «РЖД» будет создана компания «Литер-полис» (такие компании называются кэптив).

Литер-полис – страхование от несчастных случаев.

Т.о., посредник может страховать и медицинские учреждения (СМО) играет существенную роль в системе СМО, поскольку:

1) СМО может участвовать в принятии решения по акридитации медицинского учреждения

2) обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, т.е. защищать интерес застрахованных.

Расходы связанные с этими процессами формируются из поступающих средств в размере не превышающем 2% (в системе ДМС, напротив, расходы на ведение дела могут составлять большие суммы и следовательно влияют на размер страхового взноса). Граждане имеют право на предъявление иска в отношении медицинского учреждения на материальное возмещение, не зависимо от того, предусмотрено это в договоре, или нет.

Страхование выезжающих за рубеж

Этот вид страхования является как правило обязательным при получении визы как в туристических целях, так и при выезде по личным обстоятельствам, по работе, по учёбе. Существует несколько видов страховых полюсов выезжающих за рубеж. Например, существует полюс для выезда в шенгенскую зону.

Определяются от срока поездки – краткосрочные и долгосрочные.

Срок
взнос

В покрытие ВЗГ входит следующие:

· медицинские услуги

· дополнительные опции – страхование от невыезда, страхование багажа, расходы на репатриацию в случае смерти страхователя, заболевания.

с помощью данного полюса, страхователь обращается в компанию на территории страны пребывания, которая обязана оказать все необходимые услуги (ассистанс).

Страхование грузов

(КАРГО) Риски возникают по следующей цепочке:погрузка-доставка-разгрузка-порузк перевозка-переваолка и т.д.

Тарифы рассчитываются исходя из вида груза, его стоимости, состояния, условий перевозки, дальности длительности, регулярности, вида транспорта (автоперевозки, ж.д., водный транспорт).

При перевозе договор может заключаться разово или на несколько перевозок одного и того же вида груза с одинаковыми условиями (это генеральный договор), в котором оговаривается период времени, например год. На каждую перевозку заблаговременно составляется отдельный документ на основании заявления страхователя.

Субъекты этого вида страхования: отправитель, получатель, перевозчик, экспедитор.

Страховые риски: от пожара, взрыва, падения, затопления, шторма, столкновения, случайных повреждений, изменение температуры, стихийные бедствия.

Коносамент – это специальный транспортная накладная, в которой указан либо не указан получатель (именная или ордерная, на предъявителя).

Индоссамент – передаточная подпись, которая свидетельствует о передаче полиса тому лицу, которому перешли права на груз.

Различают именные, бланковые (ставится подпись передающего лица, на предъявителя)

Международной торговой палатой разработан перечень терминов и классификация условий перевозок с точки зрения обязанностей продавца. (инкотермс).

Фрахт- плата за перевозку груза

Частная авария – страховое событие, в результате которого убытки относятся на счёт того лица, которое их понесло.

Общая авария – страховое событие, убытки по которому распределяются между всеми участниками перевозки пропорционально стоимости судна, груза или фрахта.

		доставка	погрузка	таможня	фрахт	страховка
E	EXW	-	-	-	-	-
F	FAS	+	-	-	-	-
FOB	+	+	+	-	-
C	CAF	+	+	+	+	-
CIF	+	+	+	+	+

 

ОСАГО

Обязательное страхование граждан ответственности владельцев автотранспортных средств. Относится к страхованию трёх лиц, потерпевших в ДТП, в результате которого причиняет ущерб их жизни, здоровью или имуществу. Страховая сумма уплачивается при каждом страховом случае независимо от их числа. Не подлежат страхованию ответственность по использованию транспортных средств, скорость которых не превышает 20 км/ч., а также транспорт, находящийся в ведении вооруженных сил. Страховщик может возместить ущерб в виде ремонта транспортного средства. Выплата осуществляется ассоциацией страховщиков в случае, когда она не может осуществляться страховыми компаниями, например, прекращение деятельности компании из-за отсутствия лицензии или разорении.

Страховым случаем признаётся причинение в результате ДТП в период действия договора владельцем транспортного средства вреда жизни, здоровью, имуществу, потерпевшего. Не относятся к страховым случаям:

· причинение вреда в следствие обстоятельств непреодолимой силы или умысла потерпевшего

· военные действия

· расходы связанные с упущенной выгодой или компенсацией морального вреда

· загрязнение окружающей среды

Организации страхуют ответственность своих работников в обязанности которых входит управление транспортными средствами.

При нескольких потерпевших выплата каждому может составить до 160 тыс.руб. Если потерпевший один, максимальная сумма равна 240 тыс.руб.

Страховщик имеет право предъявит лицу, причинившему вред регрессные требования в следующих случаях: умысел, состояние опьянения, отсутствие прав управлять транспортным средством, в случае, если виновник покинул место ДТП. В целом система взаимоотношений между страховщиком, страхователем и выгодаприобретателем регулируется стандартными правилами для всех компаний, однако в некоторых вопросах возможны нюансы, оговоренные в полисе (процедура предоставления страхователю транспортного средства для осмотра поле ДТП.)

Формирование тарифов

В ОСАГО используется большой список коэффициентов, применяемых в базовой тарифной ставке: коэффициент территории, бонус-малус, возраста и стажа, количества лиц, допущенных к управлению, мощности двигателя транспортного средства, периода использования.

Бонус-Малус (КБМ)

M …

2,4 2,3 1,5 1,4 0,95 … 0,05

 

Наряду с ОСАГО страховые компании предлагают ДОСАГО с относительно не высоким страховым взносом и более привлекательными страхователю суммами.

При выезде за рубеж на транспортном средстве необходимо приобретать полис в рамках системы зелёная карта. В зависимости от государства страховая сумма может быть как неограниченной, так и ограниченной. Такие полисы продаются также в РФ, однако не все компании включены в эту систему.