Реминерализующая профилактика кариеса зубов

Направленное использование эффекта реминерализации для повы­шения резистентносте зубных тканей является одним из самых перс­пективных путей профилактики кариеса. Процессы реминерализации эмали возможны благодаря двум основным ее свойствам: проницаемо­сти и способности к восстановлению или изменению состава в направ­лении повышения резистентносте.

Проникновение и оседание в различных слоях эмали кальция, фос­фата и фтора ведет к постепенной нормализации проницаемости за счет образования новых кристаллов гидроксиапатита (Johanson, 1965; Silverstone, 1972; Кочержинский В.В., 1973).

Работами ряда авторов (Lenz, 1967; Frank, 1967; Vahl, 1968; Watherell et al., 1974; Woltgens et al, 1976) отмечено, что в процессе ре­минерализации происходит заполнение межкристаллических про­странств новыми кристаллами, отличными от здоровой эмали (Gustafson, Sundstrom, 1975). Описано образование мельчайшего пре­ципитата на поверхности реминерализованной эмали (Muhlemann, Lenz, Rossinsky, 1964), с помощью микрорадиографических методов (Takuma, 1980) определено образование высокоминерализованных сло­ев, которые покрывали участки деминерализации. В интактную эмаль ионы извне поступают значительно медленнее и в меньших количе­ствах (Silverstone, Poole, 1968). В этих случаях также происходит изме­нение эмали (Silverstone, 1983) — возрастает Са/Р коэффициент, уси­ливается ее резистентность к кислотным воздействиям, благоприятно меняется характер физико-химического обмена со слюной.

Проблема состава и свойств реминерализугощих смесей является очень важной для практики. К сожалению она пока не имеет твердых научных обоснований. Основными компонентами таких смесей долж­ны быть соли кальция, фосфаты и фториды в ионизированной форме

(Боровский Е.В., Леус П.А., 1972; Прохончуков А.А., 1977; Пахо-мов Г.Н., 1976; 1982; Леонтьев В.К., 1984). Создание таких препаратов наталкивается на серьезные технологические трудности, связанные с химической несовместимостью указанных ионов в одном растворе — они быстро взаимодействуют друг с другом и выпадают в осадок. В связи с тем, что Са и Р являются основными компонентами эмали, они и должны составлять основу реминерализующих средств. Изучению противокариозного действия этих минеральных компонентов посвяще­на целая серия работ (Федоров Ю.А., 1961; Леус П.А., Смирнова Т.А., Пашинина Е.Д., 1980; Овруцкий Г.Д., Ковязина СБ., 1981).

Для реминерализации эмали были предложены искусственно со­зданные растворы (Andersen, 1921). По данным Pigman er al. (1964) ра­створ «Sobel», содержащий в ммоль/литр Са — 2,5; фосфат — 1,6; на­трий — 97; К — 5; НСО, — 22; при рН — 7,3 и температуре 37°С, при реминерализации не вызывает полного «затвердевания» эмали без до­полнительной обработки фтором. Эти данные были подтверждены при исследованиях Muhlemann et al. (1964). В 1960 году Koulourides, Pigman описали метастабильный раствор фосфата кальция для восста­новления эмали, размягченной кислотой. Однако, при проверке этого раствора Levine (1980) были отмечены существенные недостатки: не­устойчивость при хранении и низкая минерализующая способность из-за труднорастворимости фосфата кальция. В экспериментальных ис­следованиях (Silverstone, 1971) был использован раствор, содержащий 200 ммоль/л хлорида натрия, 1,8—2,9 — фосфата и 1—3 — кальция (Са/Р — 1,63). Добавление хлорида натрия предотвращало спонтанную преципитацию реминерализующего раствора. При исследованиях было выявлено, что для реминерализации в экспериментальных условиях су­щественное значение имеет не только присутствие и оптимальное со­отношение ионов Са и Р в растворе, но и величина рН (Koulourides et al, 1965; Gonzales et al., 1975; Silverstone, 1977).

На удаленных зубах, пробах эмали, при экспериментальном карие­се у животных было изучено реминерализуюшее действие известных соединений, содержащих Са и Р. Проведенные исследования показали, что глицерофосфат кальция (Winiker, Kluge, 1975) снижает раствори­мость эмали, но это снижение менее выражено, чем при воздействии соединений фтора, особенно в комбинации с молибденом и ванадием. Предварительно деминерализованная эмаль под влиянием глицерофос­фата Са, фитата натрия, натриевой соли гексафосфорной кислоты, кальций-сахарозо-фосфата становится боле резистентной к воздей­ствию кислотного буфера (Grenby, Bull, 1980). Предварительная обра-

ботка эмали слюной или раствором белка улучшала ее резистентность. Имеются данные по благоприятному воздействую фосфатов (Harris et al., 1967; Тищенко Т.Л., 1984), дифосфонатов (Woltgens, 1975).

Попытки использования полученных экспериментальных данных в клинике при профилактике и лечении начального кариеса зубов пока­зали снижение прироста кариеса у детей на 44% под влиянием глице­рофосфата (Григорьева Л.А. с соавт., 1984). Сочетание реминерализу-ющих смесей с препаратами фтора дает более выраженный эффект, чем при раздельном их применении (Naylor, Glass, 1979; Mellberg, Chomieki, 1985).

В отечественной практике был предложен реминерализующий ра­створ, содержащий в своем составе соединения кальция, фосфата, фто­ра, цинка и магния (Боровский Е.В., Леус П.А., 1972). Используя пос­ледовательно аппликации 10% раствора глюконата кальция (5—10 мин) и 2% водного раствора фторида натрия, Е.В.Боровский, П.А. Леус (1971; 1972; 1976) получили хороший терапевтический эффект при лечении кариеса в стадии белого пятна. Ими отмечен положительный результат лечения в 88,4% случаев после 15—20 аппликаций. Применение этого метода при лечении эрозий эмали с электронно-микроскопическим контролем (Лебедева Г.К., 1974) позволило получить обнадеживающие клинические результаты. Поверхность эрозий приобретает мелкозерни­стый рельеф, стойкость структуры сохраняется в течение 12 просле­женных месяцев. При электрофоретической модификации метода (Ар­тюхина Р.А., 1984) был получен лучший эффект лечения пятен, чем при аппликационной.

Использование метода Е.В.Боровского, П.А.Леуса с профилакти­ческими целями у детей г.Москвы (Боровский Е.В., Леус П.А. и др., 1977; Боровский Е.В., Терентьева Т.Е. и др., 1978; Боровский Е.В., Кузьмина Э.М., Васина С.А., 1980) позволило снизить прирост кариеса постоянных зубов на 29—44%. Недостатком этого метода является не­удобство в применении (два раствора), кроме того, глюконат кальция трудно диссоциирует на ионы, что ослабляет лечебный и профилакти­ческий эффект. Применение для лечения очаговой деминерализации эмали (Аксамит Л.А., 1978) только раствора глюконата кальция поло­жительного эффекта не дает.

Реминерализующий состав, известный под названием «Ремодент», был предложен Г.Н.Пахомовым (1974) совместно с Е.В.Боровским. Он содержит минеральные вещества, извлеченные из костей и зубов при их химической обработке. Проверка профилактической эффективности препарата в виде раствора и пасты (Лубоцкая Л.Н., 1979; Пахомов Г.Н. с

соавт., 1980; Пахомов Г.Н., 1982) в течение трех лет у детей показала су­щественное кариесстатическое воздействие, проявляющееся в редукции кариеса зубов (47—49%). Применение «Ремодента» для ранней терапии очаговой деминерализации эмали (Пахомов Г.Н., Растиня Р.П., Леус П.А., 1979) позволило добиться исчезновения пятен при медленнотекущей фор­ме в 75% случаев. Отдаленные сроки наблюдения (Растиня Р.П., 1984) по­зволяют утверждать о длительном повышении уровня минерализации зуб­ных тканей и степени их резистентности к кариесу. После эксперимен­тальной и клинической проверки ряда модификаций препарата, начат про­мышленный выпуск «Ремодента» в виде зубной пасты и порошка на осно­ве синтетического раствора (Лусте А.Я., Ласовский И.И., 1984).

Несмотря на то, что способ применения «Ремодента» в виде аппли­каций (дающий лучший кариесстатический эффект) трудоемок, требует большой затраты времени врача и пациента, в его составе неизбежно большое количество посторонних ионов и снижен реминерализующий потенциал за счет осаждения Са или Р при приготовлении, использова­ние его в клинике дает выраженный профилактический эффект до 50% редукции кариеса (Удовицкая Е.В. с соавт., 1982; Тодорашко О.В., 1983; Гравите Э.П., Грюнберг А.А., 1984; Синицин Р.Г. с соавт., 1984).

Таким образом, направление реминерализующей терапии и профи­лактики кариеса зубов хорошо обосновано и базируется на четких на­учных фактах, положениях и доказательствах. По вопросу состава и свойств средств и способов реминерализации, к сожалению, научно разработанных рекомендаций мало и этот важный практический раздел нового направления изучен недостаточно. В руках клиницистов на се­годняшний день имеются единичные кариеспрофилактические препа­раты, использующиеся у детей и у взрослых.

Учитывая вышесказанное, Омской школой стоматологов (Леонть­ев В.К., 1978; Сунцов В.Г., 1987) на протяжении длительного времени разрабатывался новый класс реминерализующих средств. В качестве средств профилактики и лечения начального кариеса впервые были ис­пользованы сконструированные реминерализующие кальций — фос-фатсодержащие гели (а.с. 1114221), моделирующие по фосфорнокаль-циевому коэффициенту и степени перенасыщенности Са и Р эмаль и слюну здорового человека и имеющие различные показатели рН. Бла­годаря структуированным водным пространствам в гелях обеспечива­ется защитный эффект относительно взаимосоединения Са²⁺ и НРО₄², что позволяет сохранить минерализующие компоненты в свободном активном состоянии и тем самым обеспечить существенное повыше­ние их проникновения в кристаллическую решетку эмали.

Гели перенасыщены ионами кальция и фосфата относительно их концентрации в слюне. Это увеличение повышает минерализующий потенциал средств профилактики и лечения по сравнению с потенциа­лом здоровой слюны во много раз, что требуется ввиду сравнительно кратковременного контакта геля с поверхностью эмали и необходимос­тью целенаправленного воздействия на среду полости рта. Таким обра­зом, гели одной своей частью дублируют, другой — усиливают мине­рализующие свойства здоровой среды полости рта. Благодаря своеобразной консистенции, реминерализующими геля­ми чистят зубы, т.е. профилактика осуществляется самими пациентами без затрат времени врача и среднего медицинского персонала. Различ­ные модификации гелей по соотношению ионов Са и Р (модель «Слю­на», модель «Эмаль»), а также кислотности, позволяют дифференциро­ванно проводить профилактику в различные возрастные периоды, а также в зависимости от клинического состояния полости рта. Обычно для профилактики кариеса зубов у детей назначается чистка гелями курсами 2—3 раза в год по 10—15 дней на курс. Кариесстатический эффект (рис. 8) может превышать 80% редукции.

Р < 0,01

О

Гель - "Эмаль" кислый

Рис. 8. Эффективность профилактики кариеса зубов при использовании различных реминерализующих гелей

Редукция кариеса

Р > 0,05

Л

 

Р < 0,05

 

Гель-"Слюна" нейтральный

Гель - "Эмаль" нейтральный

Условные обозначения:

Школьники

-Дошкольники

_ Средства профилактики

 

■ я
ю
а
Н

 

S
X X
и а	X
о
о.	IX
S	q>
Cβ	o>
і	Ч >,
й	*l
о	V
м"
ез U
o>
S а	о а.
	£
	н
"^;* X	и
:"■ X	а
сг	s
:; Ч
ірофі	2 >-> X
	ч
	я
* Й	o>
	[2
	г
	o> а.
і (£
ИИ,"»/!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<ция	^=			со			о	1П	сг»
			г».	to	ГМ	Г)	о	CD	о
Ред	•"			со	со	СО	СО		СП	СО	со
X
		о;	СТ>	*~	о	гм	*~	гм		in
акт	a>	новн		CD +1	о	о +|	CD fl	±0,	CD	о
	к				о		CD	гм	со
	о				со		го
	с; 0	о	о	CD	о	о	о	о	о	о
с
о		л		fO	1—	го	со гм	^f го		СП
с		У	о	О	о	о	о	о	р	о
		Р-			+1
Трети	С	но	ю	,89	,42	m	,55	,01	.31
с ция				CN		1Л		го		см
			о	О	со	I^-		со	4П	СГ)	to
									со
О. =
		о; <0	CD		СО CD	о	о		сг» о	СО о
	иэ	ОВ		CD	•в	±0		CD +|	о +1	о +1
					со
		ГО			го				см
^ s:			CD	О	о	a>	CD	CD	CD	c>
Вторе профи/	прирост	нтроль	?	О +1	9±0,12	1±0,21	4±0,24	9+0,14	1±0,19	5±0,10
			ГМ		ГМ			CN
1-й?			со	in	«э		CN		см	со
		in	Г»		го		ча-		ГО	см
о. ^s				г—					со	г—
					CD	СП о		ем	иэ CD	СП о
			о	о	о	сэ	о	CD	п	о
			+1	+1		+|		+|	+1	+|
	и	X
ервый г эфилакт	пол	О	CD	о	о	CD	о	о	CD	о
прирост	л	СМ	см	оо	см	Cf>	гм	го см
c= о. с	О. X О	О +1 со	Г"»	1,33±0	1,63±0	1,59±0	1,26±0	1,56+0	1,16+0
											ф
											X
о.	одах		ГО		in			СО	сг»	CD	е дан
Во											Дни
											Г)
											и

 

я

 

g^1
о
	■• >.іі-іь
ч
а	- •, C^ -
и
^s	'! Ь) І
	.-К"
X я		iii, J.,.
о		'<. tVn •-• j^
	,..- $й.	ОЧ •,fi»J,
о
с		'V^і (/I «' ■■'.
		»;• 1 к^й!
и
гей ра	(/f f *!
U о	.»	t,'» Л
пол
X	' U	У»» ft' ^sl'Л» >
S Q	[Wit*	•tyaw^i *л) а**
		-IT''»+*' "UOJP
	J» It!	l> It • M 1-.J1
о	^1, /	ль, *
а. х	^^(I >!	h ' •«I'r.tU
Он
с	f її	'/ г* і
ш S	«	t, ;*'y/\i^{i
в я
X
2»		1-і "Неоліт
S о.	; • -	' iO'JCfO фон
		;F»W I^Vt {
	f і ні

 

В качестве нового высокоэффективного и простого в применении предложен (Торопов В.Н., Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., 1990) реминера-лизующий раствор, получаемый путем диализа раствора солей через полупроницаемые мембраны (а.с. 1469606 ДСП). Высокие реминера-лизующие свойства (табл. 7) объясняются структурными изменениями Н₂О как растворителя активированного раствора.

ФТОРПРОФИЛАКТИКА

Препараты фтора являются одним из основных средств профилак­тики кариеса зубов, хотя в механизме кариесстатического действия ос­тается много неясного. Большое количество работ, посвященных рас­крытию механизмов действия фтора (Пахомов Г.Н., Леус П.А., Ба­рон Л.Х., 1972); Федоров Ю.А. с соавт., 1974; Palazzi, 1975; Gulzov, 1976) позволяет выделить три главных направления. Во-первых, фтор, взаимодействуя с гидроксиапатитом эмали, замещает гидроксильную или карбонатную группу с образованием менее растворимой формы -— гидроксифторапатита (Wefel, Harless, 1981; Ogaard et al., 1983). Во-вто­рых, фториды оказывают угнетающее влияние на рост и обмен ве­ществ микрофлоры полости рта путем активного ингибирующего дей­ствия на фосфоэнолпируваткиназу, в результате чего снижается интен­сивность расщепления углеводов и кислотопродукция (Hardwick, 1963; Edgar et al., 1970; Myers, Handelman, 1971). Полоскания фторидами воздействуют на колонизацию бактерий на поверхности эмали (Tinanoff et al., 1976) путем изменения адгезии. В-третьих, работами (Brudevold et al., 1961; Колесника А.Г., 1967; Silverstone, 1971; Gonsales et al., 1975) доказано действие фтора, наряду с минеральной, на белковую фазу эмали, что влияет на формирование зубов и на их ус­тойчивость к кариесу. В зубах, обработанных фторсодержащей пастой, отмечается усиление интенсивности включения радиоактивного Са и Р (Колесник А.Г., 1964; Пахомов Г.Н. с соавт., 1971; Максимовская Л.Н., Шерман Л.В., 1980).

Для профилактики кариеса применяются различные соединения фтора, которые обычно подразделяются на группы неорганических и органических веществ. Чаще всего используется фтористый натрий и калий (Ибрагимов A.M., 1981), фтористое олово (Сватун Б., 1981; Tinanoff et al., 1983), аминофторид (Кюнцель В., 1980; Pipa, 1982), мо-нофторфосфат (Ekstrand, 1979), фтористый цирконий (Horowitz, Bitler, 1976). Многочисленные исследования по выявлению наиболее актив­ного в противокариозном отношении соединения фтора не позволили с

достоверностью ответить на этот вопрос. Большинство соединений об­ладает близким по показателям противокариозным эффектом, хотя дан­ные довольно противоречивы.

Вместе с тем, однозначно для практического применения фторидов выявлены оптимальные концентрации фтора для местного применения (не более 1—2% в расчете на ион фтора), так как дальнейшее повыше­ние содержания этого элемента на эффективность профилактики не влияет (Driscol et al., 1982). При подборе фтористых средств и компо­зиций необходимо учитывать возможность связывания фторидов, на­пример с кальцием, в результате чего они могут терять свою актив­ность (Пахомов Г.Н. с соавт., 1975; Морозова Н.В., Морозова Л.В., 1975; Hesselgren, 1980). Фториды для профилактики кариеса зубов должны назначаться в зависимости от содержания фтора в питьевой воде и продуктах питания, иначе их применение будет неэффективным (Пашаев К.П., Вор'онина Л.А., 1984).

Формы применения соединений фтора для профилактики кариеса зубов разнообразны. В местностях, где содержание фтора ниже 0,7 мг/ л, для массовой профилактики применяется фторирование питьевой воды (Габович Р.Д., Минх А.А., 1979; Петрикас А.Ш., 1981; Тимонов М.А., 1985) путем повышения концентрации фтора до 0,8—1,2 мг/л. Фторирование воды является экономически наиболее выгодным, про­стым и доступным методом профилактики, позволяющим снизить при­рост кариеса, особенно у детей, на 25—40% (Габович Р.Д. с соавт., 1984). Имеются данные о выраженном профилактическом эффекте (ре­дукция кариеса до 50%) при использовании у детей фторированной соли (Regolati, 1975; Toth, 1977; Toth et al., 1980).

В последние годы (1985—1995) активно разрабатываются методы массовой профилактики кариеса зубов на основе фторирования соли и молока. Указанные проекты были успешно применены в Закарпа­тье, Смоленске и других городах страны (П.И.Горзов, А.Г.Колесник, А.Г.Шаргородский и др.).

Для коллективной и индивидуальной профилактики кариеса ис­пользуются полоскания 0,02—0,2% растворами фторидов (Смоляр Н.И., Масный З.П., 1985), аппликации 1—2% растворов и гелей фтора (Мо­розова Н.В., 1975; Колесник Л.Г. с соавт., 1975; Леонтьев В.К. с соавт., 1977; Прохончуков А.А., 1977; Чекмезова И.В., 1983), чистка зубов фто-росодержащими пастами (Пахомов Г.Н., Барон'Л.X., Казине Г.К., 1975; Морозова Н.В., Морозова Л.В., 1975; Климм В., Морозова Л.В. и др., 1980), введение фторидов с помощью электрофореза (Opalko et al., 1978), нанесение фтористого лака (Лагутина Н.Я., Степанов А.В.,

1980; Синицин Р.Г. с соавт., 1980; Косенко К.Н. с соавт., 1984; Боровс­кий Е.В. с соавт., 1985), разжевывание фтористых таблеток (Driscoll, 1974, 1978; Horowitz, 1979, 1984; Weatherell et al., 1984), дача внутрь таблеток фторида натрия (Berner et al., 1975; Ahrens, 1976; Anke, 1979; Driscoll et al., 1979; Klimek, 1982) и витафтора (Пашаев К.П., 1981; Петрушенко О.Е., Жедик А.Н., 1985).

Анализ эффективности перечисленных видов фторпрофилактики кариеса зубов показывает, что редукция кариеса в преобладающем большинстве случаев не превышает 50%. Наиболее эффективны полос­кания и аппликации фтористых соединений (редукция 40—53%), при­ем внутрь витафтора (50%), меньшим кариесстатическим воздействи­ем обладает чистка зубов фторсодержащими зубными пастами (16— 30%) и жевание фтористых таблеток (35%). У детей профилактический эффект более выражен, чем у взрослых. Действие фтора не длительно, что, вероятно, связано с вымыванием его из эмали (Алкалаев К.К., 1964; Brudevold et al., 1965; Mechin, 1975).

Методики применения фторидов для местной профилактики карие­са зубов довольно просты, доступны и экономичны.

1. Фтористый лак представляет собой композицию природных
смол, содержащую около 3% фтора. Лак темно-желтого цвета, вязкой
консистенции, обладает высокой прилипаемостью к тканям зуба и спо­
собен на них удерживаться в течение нескольких часов — времени, не­
обходимого для проникновения ионов фтора в поверхностные слои
эмали.

Перед нанесением фторлака зубы очищаются тампонами от налета и слизи, высушиваются, обкладываются ватными валиками. Препарат наносится пластмассовыми палочками сначала на зубы нижней челюс­ти, затем на зубы — верхней. В течение 3—4 минут пациент сидит с открытым ртом, чтобы подсох лак. Можно пользоваться для ускорения этого процесса различными воздуходувками. После нанесения лака в течение дня не рекомендуется есть жесткую пищу и чистить зубы. На­носить фтористый лак может как врач-стоматолог, так и медсестра. Как показывает наш опыт, в больших коллективах, особенно детских, лучше врачу работать с помощником. Это намного ускоряет процедуру и улучшает качество покрытия зубов лаком.

2. Полоскание растворами фторидов проводится в течение 1-—3
минут, без заглатывания жидкости. После этой процедуры обязательно
нужно прополоскать полость рта чистой водой. Маленьким детям 2—
4-летнего возраста этот метод применять нежелательно. Детям более
старшего возраста предварительно показывают правила полоскания
полости рта обычной водопроводной водой.

Раствор фторидов (0,02—0,2%) должен быть приготовлен в сосуде из полиэтилена или другой пищевой пластмассы. Для коллективной профилактики заранее готовятся навески фтористого натрия и затем разводятся в определенном объеме кипяченой или дистиллированной воды. Для однократного полоскания достаточно 150 мл раствора. При случайном заглатывании раствора фторидов ребенку необходимо дать выпить 3—5% раствор хлористого кальция, который связывает фтор и не позволяет ему всасываться в желудочно-кишечном тракте. Полоска­ния назначаются для профилактики обычно 2 раза в год через 6 меся­цев в течение 10—15 дней на курс.

3. Аппликации фторидов. Для этой цели обычно используются
1—2% растворы фтористого натрия или фтористые гели. Применяются
они в виде зубо-десневых аппликаций. Поверхности зубов перед апп­
ликацией тщательно очищаются путем чистки гигиеническими зубны­
ми пастами, изолируются от слюны и высушиваются. Наносится ра­
створ на ватных тампонах на 3—4 минуты. Обычно применяют 3—7
аппликаций 2 раза в год. Заглатывать раствор фторидов нельзя. Про­
фессором В.К.Леонтьевым для аппликации предложен 1—2% гель
фторида натрия на 3% агаре. Перед применением после чистки зубов
разогретый на спиртовке гель кисточкой наносится на зубы, где он при
соприкосновении с ними застывает в виде тонкой пленки. После этого
пациента отпускают домой с рекомендацией в течение 3 часов не при­
нимать пищу.

4. Таблетки фтористого натрия содержат 2 мг фторида. В расче­
те на чистый ион фтора каждая таблетка содержит 0,85 мг фтора. При­
менение таблеток фтористого натрия можно начинать с 2-летнего воз­
раста и продолжать до 14—15 лет. Количество принимаемых таблеток
будет зависеть от содержания фтора в воде конкретной местности и от
возраста ребенка. Оптимальное количество фтора, вводимого в орга­
низм взрослого, находится в пределах 1,2—2,6 мг в день, для ребенка
— 1,2—1,6 мг.

В детских учреждениях таблетки даются ежедневно сразу после завтрака под контролем медработника или классного руководителя. На каникулы и выходные дни каждому ребенку выдается необходимое ко­личество таблеток для домашнего приема.

Расчет потребления фтора в виде таблеток производится следу­ющим образом:

1) необходимо знать ориентировочные данные — поступление оп­тимального количества фтора в организм:

 

у детей 1—3 лет — 0,6 мг/сут.

4—6 лет — 0,85 мг/сут.

7—9 лет — 1,1 мг/сут.

10—12 лет — 1,3 мг/сут.

у взрослых — 1,8 мг/сут.

60—70% этого количества фтора поступает с жидкостями. Отсюда расчет. Если содержание фтора в питьевой воде втрое ниже нормы — 0,3 мг/л, то и потребления фторидов в 3 раза меньше необходимого ко­личества и его нужно восполнить приемом фтора. Значит детям 3-лет­него возраста дополнительно нужно ввести 0,4 мг в сутки (0,5 таблет­ки в сутки).

5. Витафтор представляет собой комплекс витаминов А,С,Д, фто­ристого натрия. Это жидкость светложелтого цвета. Применяется во время или после еды в течение года внутрь с интервалом в 2—4 неде­ли каждые 3 месяца в местности, где содержание фтора в питьевой воде не превышает 0,5 мг/л. Дети до 6 лет принимают витафтор 1 раз в день по 1/2 чайной ложки, старше 6 лет — по 1 чайной ложке.

Для десенсибилизации шейки зуба хорошо зарекомендовал себя эмальгерметизирующий ликвид. Перед проведением процедуры удаля­ют зубной камень. При отсутствии камня зубной щеткой с водой удаля­ют зубной налет. После тщательного оосушения теплым воздухом, шейку зуба в течение 0,5—1,0 минуты обильно смачивают ватным там­пончиком, пропитанным препаратом № 1. После этого, не производя промежуточного полоскания рта, шейку зуба также тщательно смачи­вают предварительно взболтанным препаратом № 2. Только после это­го пациент может прополоскать рот через 1—2 минуты. После дву­кратного повторения через 1—3 недели, процедуру в последующем проводят 1—2 раза в год. При лечении пародонтитов, как при наличии, так и при отсутствии гиперсенсибилизации шейки зуба рекомендуется проводить обработку зубов эмаль-герметизирующим ликвидом в каче­стве первого мероприятия. Долговременное наличие ионов меди и фтора в твердых зубных тканях способствует восстановлению альвео-лярно-дентальной системы. Следует иметь в виду, что при случайном проглатывании большого количества эмаль-герметизирующей жидко­сти (более 5 мл) рекомендутся выпить большое количество воды или молока. Во врачебном кабинете может быть рекомендовано в качестве антидота использовать жидкое гипсовое молоко (1 чайная ложка на 1 стакан воды). Эмаль-герметизирующий ликвид благодаря последова­тельности применения двух препаратов не оказывае токсического дей­ствия в отличие от простых фторидов, например фтористого натрия.

ИЗОЛЯЦИЯ ФИССУР ЗУБОВ

Одним из важнейших направлений патогенетической профилакти­ки кариеса зубов является изоляция фиссур. Фиссуры моляров и пре-моляров являются местом наиболее частой локализации кариеса (Ад-кина Г.В., 1984; Бальчунене И.А., Олишкявичене Б.К., 1985). Изучение формы фиссур зубов (Черненко Т.Ф., 1970; Иванова ГГ., 1984) показа­ло, что очень часто встречаются «закрытые» варианты с разветвления­ми, углублениями, причиной чего (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1984) является несовершенство их минерализации в полости рта. Фиссуры по мнению В.К.Леонтьева (1978) являются наиболее трудно минерали­зуемой частью зубов, в результате чего кариозный процесс быстро раз­вивается при неблагоприятных условиях полости рта с локализацией на дне фиссур (Binus, Gurkschat, 1977; Naujok, 1981) и очень трудно диагностируется (Binus, Sukot, 1978; Howat et al., 1981).

Профилактика кариеса фиссур является сложной проблемой карие-сологии (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1984), что связано с малой дос­тупностью, трудностями ранней диагностики. Аппликационные и дру­гие методы профилактики кариеса недостаточно эффективны для фис­сур. Сложным является также выявление эффективности профилактики фиссурного кариеса из-за отсутствия адекватных методов диагностики состояния фиссур (Howat et al., 1981).

Как показывает анализ, одним из высокоэффективных методов профи­лактики кариеса фиссур является их изоляция, «запечатывание». Цель это­го метода — ограничение реальных зон риска от действия кариесогенных факторов полости рта во время созревания фиссур (Boudreau, lerge, I976; Brauer, 1978; Charbeneau, 1982; Meiers, lensen, 1984). В качестве средств в клинике испытаны разнообразные соединения (герметики). Лучшие про­филактические результаты получены при использовании препаратов, всту­пающих в химическую связь со стенками фиссур после предварительного их протравливания кислотой (Davila et al., 1975; Pilz, 1975). Дополнитель­ное облучение адгезивов УФ-лучами в процессе отверждения (Buonocore, 1970; Charbeneau, 1982) увеличивает срок фиксации материалов.

По эффективности широко используемых герметиков наилучшим ока­зался «Эвикрол» (Грошиков М.И., Дашкова О.П., Киреева Е.Б., 1981, 1982) — 82% редукции кариеса при двухгодичном наблюдении, витакрил обеспечил 74,4% (Андросик Н.Ф. с соавт., 1984), силидонт — 34,6% ре­дукции. Изучение кариесстатического эффекта покрытия, основанного на продукте реакции бисфенола А и глицидил метакрилата (Boudreau, lerge, 1976), показало снижение кариеса в течение 2 лет на 65—99%. Примене­ние метилцианакрилата позволяет добиться редукции кариеса на 85,6%

 

(Pilz, 1975) за такой же промежуток времени. Цементы, содержащие фтор (Sobue, Okamoto, Moriwaku, 1981; Бальчунене И.А., 1984), снижают при­рост фиссурного кариеса на постоянных молярах на 55—58%. Приблизи­тельно такой же профилактический эффект оказывают защитные фторис­тые лаки (Ruszynska et al., 1978; Ball, 1981). Многочисленные исследова­ния фиссурных силантов (Toffenetti, 1975; Ricthe, Maupai, 1975; Higson, 1976; Williams, Winter, 1981; Urbic, 1983) и других полимерных покрытий (Going et al., 1978; Simonsen, 1981) позволили выяснить длительность удержания препаратов, отработать режим нанесения, выявить эффектив­ность в зависимости от сроков задержки герметиков в фиссурах.

Проанализированные клинические материалы показывают, что дан­ное направление первичной профилактики кариеса зубов, несмотря на высокую эффективность, доходящую до 99% редукции кариеса, пока не нашло широкого применения в практике. Причины этого кроются в высокой стоимости метода, значительной трудоемкости, сложности проведения, что исключает возможност