Качественные критерии состояния здоровья в стоматологии

Определение состояния здоровья полости рта обычно начинается с осмотра. При этом обращается внимание на особенности строения от­дельных участков полости рта, состояния приобретенных структур, учета вариантов нормы и обследование зон риска в полости рта.

Особенности строения отдельных участков полости рта необходи­мо учитывать как для отличия их от патологии, так и для выявления их роли при заболеваниях. Здоровое состояние этих органов характеризу­ется определенными вариантами цвета, размера, формы, функциональ­ных свойств и других параметров.

Зубы различных людей очень вариабельны по цвету, форме, раз­мерам. Временные зубы имеют голубоватый оттенок. Цвет постоян­ных зубов может быть белым, серовато-белым, серым, серо-желтым, желтым. Иногда при наличии приобретенной пигментации (напри­мер, при курении) интактные зубы могут приобретать темные, зеле­новатые оттенки.

При патологии цвет зубов может меняться. Начальные проявления кариеса характеризуются очаговыми изменениями эмали, которая в зоне деминерализации приобретает беловатый (матовый) оттенок, те­ряет присущий ей блеск. В дальнейшем кариозное пятно может приоб­ретать различные цвета от беловатого до темнокоричневого (Пахо-мовГ.Н., 1976; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979). Цвет эмали на сим­метричных участках зубов, преимущественно вестибулярной поверхно­сти, может изменяться при врожденных некариозных поражениях (ги­поплазия, флюороз, мраморная болезнь, несовершенство амело- и ден-тиногенеза (Чупрынина Н.М., 1994). Изменения цвета зубов у детей могут быть при приеме во время беременности женщинами антибиоти­ков (тетрациклиновые зубы). Темнеют зубы при гангрене пульпы, трав­мах, при пломбировании медной амальгамой. Проведение импрегна­ции резорцинформалиновой смесью может вызвать порозовение де-пульпированных зубов.

Каждая функционально ориентированная группа зубов верхней и нижней челюстей имеет только ей присущую форму коронок и кор­ней. Так, резцы имеют долотообразную форму, клыки — «копьеоб­разную», премоляры — неправильной призмы, вытянутой в щечно-небном (щечно-язычном) направлении, моляры — массивную много­бугорковую коронку.

Отклонением от нормы по данному признаку следует считать гру­бые нарушения типа «зубов Гетчинсона», когда при бочкообразной форме центральных резцов на режущем крае имеется дефект полу­лунной формы. Фурнье описал при врожденном сифилисе отвертко-образную форму этих зубов без дефекта. Более распространенная аномалия формы: у верхних резцов так называемые шиловидные зубы, «рыбьи клыки» (Вайс СИ., 1965), зубы Порфлюгера — «почко-образный первый верхний моляр». На нижней челюсти встречаются «перекрученные» резцы. Все эти изменения авторы связывают в ос­новном с наследственными факторами или нарушениями закладки зу­бов и зубных рядов.

Размеры коронок зубов могут варьировать в широких пределах в зависимости от индивидуальных особенностей, различных регионов проживания, этнических признаков (Зубов А.А., 1973; Левченко Л.Т., 1989; Дистель В.А., Семенюк В.М., Сунцов' В.Г., 1993; Ломиашви-ли Л.М., 1993). Авторами приведены довольно подробные характерис­тики высоты и ширины коронок. Размеры, находящиеся в пределах этих колебаний, принято считать нормальными.

Размеры коронок, выходящие за пределы нормы в сторону увели­чения, обозначаются как макродентизм, в сторону уменьшения — мик-родентизм. Аномалии величины могут захватить как все зубы, так и отдельные и, прежде всего, объясняются нарушением функции желез внутренней секреции (гипофиз, половые железы, надпочечники). Ис­следованиями Е.А.Лихтенштейна, С.Е.Гельмана был отмечен выражен­ный наследственный характер величины коронок зубов.

Эмаль зубов после прорезывания и окончательного созревания имеет стабильную структуру, поддерживаемую динамическим равно­весием сопряженных процессов де- и реминерализации в полости рта, регулируемым величиной рН (Леонтьев В.К., 1978). В норме эмаль имеет ровную гладкую поверхность, хорошо увлажненную слюной. Одним из важнейших физиологических признаков «здоровья» эмали является сохранение ее целостности на всем протяжении.

Нарушения структуры эмали и дентина могут происходить под воз­действием самых разнообразных причин и имеют многочисленные клинические проявления. Самой распространенной причиной наруше­ния структурной целостности твердых тканей является кариес зубов. При этом, начинаясь с потери естественного блеска и изменения цвета в определенном очаге (Боровский Е.В., 1989), эмаль приобретает ше­роховатую консистенцию, за счет активной деминерализации возникает дефект различной глубины. При некариозных поражениях зубов (ги­поплазии и гиперплазии, флюорозе, наследственных нарушениях раз­вития тканей зубов, накариозной патологии, возникшей после их про­резывания; травматических повреждениях, истирании, кислотном не­крозе, клиновидном дефекте, некрозе, эрозиях) наступают специфичес­кие изменения структуры эмали и дентина, зачастую сочетающиеся с нарушениями формы и размеров. Так, при гипоплазии наряду с изме­нением цвета эмали появляются признаки ее недоразвития в виде вол­нистых, точечных, бороздчатых дефектов вплоть до полного отсут­ствия эмали (аплазии). При флюорозе — специфической гипоплазии, обусловленной избытком фтора в питьевой воде (Габович Р.Д., Овруц-кий Г.Д., 1969) — выявляются нарушения структуры эмали 5 форм: штриховая, пятнистая, меловидно-крапчатая, эрозивная и деструктив­ная. Гиперплазия (эмалевые капли) встречается примерно у 1,5% насе­ления (Боровский Е.В., 1989). Наследственные нарушения развития тканей зубов проявляются в разнообразных клинических формах: из­менения цвета, частичная или полная потеря тканей.

Приобретенные образования полости рта — мягкий зубной на­лет, зубной камень — практически всегда находятся в определенных

 

Таблица 4

Величина коронок зубов (мм)

 

 

	По Вайсу (1965)	По Устименко (1984)
высота	ширина	высота	ширина
Центральные	верхние	8,5—14,0	7,0—10,0	8,2—9,7	8,0—9,0
резцы	нижние	7,5—10,0	4,0—6,6	7,0—8,6	4,9—5,6
Боковые	верхние	8,0—11,0	5,0—8,0	7,1—8,5	6,0—7,1
резцы	нижние	8,8—11,3	5,2—7,2	7,2—8,7	5,6—6,4
Клыки	верхние	9,5—10,5	6,5—8,0	8,0—9,6	7,1—8,1
	нижние	9,0—14,0	2,0—3,0	8,5—10,2	6,3—7,2
Первые	верхние	7,0—10,8	5,0—7,0	6,6—8,0	6,2—7,2
премоляры	нижние	7,5—11,0	5,0—9,0	7,2—8,5	6,4—7,3
Вторые	верхние	6,2—10,2	6,0—8,0	5,3—6,9	6,0—7,0
премоляры	нижние	6,9—10,0	6,0—8,0	6,0—7,8	6,5—7,4
Первые	верхние	6,8—9,0	7,8—11,2	4,5—5,9	8,7—10,0
моляры	нижние	10,0—	10,0—12,0	4,4—6,1	10,3—11,7
Вторые	верхние	5,0—7,0	9,0—11,0	4,5—5,0	8,7—10,0
моляры	нижние	10,0—	9,0—11,0	4,5—5,9	9,6—10,8

количествах на зубах и являются предрасполагающими к патологии факторами. При определенной ситуации в полости рта можно выявить прямую связь между количественным и качественным составом зуб­ных отложений и возникновением белых кариозных пятен, а также воспалением краевого пародонта.

В определении «нормы» и патологии полости рта особое внимание уделяется показателю количества зубов. Каждому виду (семейству, от­ряду) животного мира присуще определенное количество зубов. У со­временного человека — это 32 зуба. Зубная система не является зас­тывшей формой, она эволюционирует. Наибольшие изменения проис­ходят в настоящее время под действием процесса редукции. Согласно гипотезе морфо-генетических полей (Dahlbing A.A., 1945), зубы можно условно разделить на ключевые, где наблюдается максимальное дей­ствие гена, и вариабельные, где морфогенетическое поле слабее. Вари-абильные зубы в первую очередь уменьшаются в размерах, у них уменьшаются или полностью исчезают некоторые структурные элемен­ты. Иногда полностью исчезают зубы. Наиболее вариабильными явля­ются третьи моляры верхней и нижней челюсти и вторые резцы верх­ней челюсти. Вероятно, отсутствие третьих моляров можно принять за вариант нормы у современного человека. Отсутствие вторых верхних резцов следует считать отклонением от нормы, так как при этом, как правило, нарушается целостность всего зубного ряда и возникает кос­метический дефект.

Кроме редукционного процесса отсутствие зубов (адентия) может быть вызвано многими другими причинами. Как правило, в пренаталь-ном периоде это связано с заболеваниями беременной женщины. В по-стнатальном периоде причинами обычно являются воспалительные процессы и травмы челюстей, болезни ребенка в раннем возрасте, эн­докринные расстройства. Адентия может быть связана с наследствен­ными заболеваниями, особенно с эктодермальной агидротической дис-плазией. Адентия может быть частичной или полной. Она встречается как во временном, так и в постоянном прикусе, однако во втором слу­чае она встречается значительно чаще. Нередко зуб в зубном ряду мо­жет отсутствовать вследствие его задержки в челюстной кости (ретен­ция). Отсутствие определенного количества зубов приводит к деформа­циям: соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, зубы-антагонис­ты выдвигаются в сторону отсутствующего зуба, задерживается рост альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов и выдвижение зубов-антагонистов происходит у детей, как правило, вместе с альвео­лярным отростком (зубоальвеолярная форма феномена Годона).

При адентии необходимо в целях предупреждения деформации зубных рядов и альвеолярных отростков проводить зубное протезиро­вание съемными и несъемными протезами, начиная с временного при­куса. Нередко зубные протезы необходимо сочетать с ортодонтически-ми элементами. Ретинированные зубы устанавливаются в зубной ряд с помощью различных ортодонтических аппаратов (иногда в сочетании с хирургическими методами). При горизонтальном их расположении ор-тодонтическое лечение не проводится.

Нередко встречается увеличение количества зубов — гипердентия. Наличие сверхкомплектных зубов связывается с явлениями атавизма. Сверхкомплектные зубы очень редко наблюдаются во временном при­кусе. Они располагаются чаще на верхней челюсти в области резцов. Мы наблюдали ребенка 11 лет — Колю М., у которого в области верх­них резцов имелось 4 сверхкомплектных зуба. Они имели уродливую форму и препятствовали прорезыванию комплектных первых резцов, которые были ретинированы и имели нормальную форму.

Сверхкомплектные зубы, чаще всего, нарушают правильность фор­мирования зубных рядов и поэтому их удаляют. В редких случаях, ког­да сверхкомплектный зуб имеет правильную форму, хорошо сформиро­ванный корень и не нарушает построение зубного ряда, его оставляют. После удаления сверхкомплектного зуба чаще всего приходится прово­дить лечение с помощью ортодонтических аппаратов для стимулирова­ния прорезывания комплектных зубов и формирования правильных

зубных рядов. Коле М. были удалены 4 сверхкомплектных зуба. Обна­жены коронки комплектных зубов и наложена ортодонтическая аппара­тура.

Как видно из изложенного, вариация нормы по количеству зубов у человека невелика. Отклонение от этой нормы приводит к нарушению формирования зубочелюстной системы и к нарушению ее функции.

Редукция зубной системы у человека продолжается. Имеются гипо­тезы изменения зубной формулы человека в будущем. Основных вариан­тов два: 1) на обеих челюстях по 1 резцу, 1 клыку, 1 премоляру и 2 мо­ляра; 2) на верхней челюсти — 1 резец, 1 клык, 2 премоляра и 2 моляра, на нижней челюсти — 2 резца, 1 клык, 1 премоляр и 2 моляра.

Среди качественных показателей «здоровья» органов и тканей по­лости рта, особенно у детей, выделяется оценка соотношения зубов и зубных рядов, вида прикуса.

Судя по черепам ранних гоминид, предки человека имели диастему (промежуток между центральными резцами). Затем, вследствие редук­ции зубов и альвеолярных отростков, диастема закрылась. У современ­ного человека зубы стоят плотно в зубном ряду, имея контактные пунк­ты (площадки). После прорезывания всех временных зубов они имен­но так и располагаются в зубном ряду. По мере роста альвеолярных отростков в зубных рядах появляются диастемы и тремы, которые зна­чительно выражены к концу периода прикуса временных зубов. Проре­зывающиеся постоянные зубы также располагаются плотно в зубных рядах.

При наличии диастемы между центральными резцами, как прави­ло, имеет место уменьшение мезиодистальных диаметров передних зу­бов и увеличение ширины зубного ряда (Стафеев А.А., 1987). Учиты­вая то, что при этом зубы реже поражаются кариесом, есть основание считать, что диастемы размером 1—1,5 мм не следует рассматривать как патологию; к тому же они часто саморегулируются. Если диастема большего размера и, особенно, сочетается с широкой и низко прикреп­ленной уздечкой губы, требуется специальное лечение.

Ребенок рождается с дистальным положением нижней челюсти. По мере роста под действием сосательных, а затем жевательных движений нижняя челюсть устанавливается в ортогнатическое положение по от­ношению к верхней челюсти. К моменту завершения формирования временного прикуса зубные ряды устанавливаются в ортогнатическом соотношении с глубоким резцовым перекрытием, хотя моляры еще на­ходятся в бугорковом контакте. К 6—7 годам происходит значительная стираемость твердых тканей временных зубов, появляется вертикаль-

ный уступ по линии смыкания вторых временных моляров, формирует­ся прямой «скользящий» прикус. При неравномерной стираемости твердых тканей зубов нижняя челюсть может чрезмерно выдвинуться вперед и будет формироваться прогеническии «принужденный» при­кус, что следует отнести уже к патологическому виду прикуса. Кроме широко распространенного ортогнатического прикуса реже встречают­ся и другие виды физиологического прикуса: прямой, бипрогнатичес-кий, физиологическая прогения. Все отклонения от изложенной нормы следует рассматривать как патологические прикусы.

При клиническом обследовании полости рта особое внимание не­обходимо обращать также на зоны риска в области зубов. К таким зо­нам относятся фиссуры (бороздки) на жевательной поверхности моля­ров и премоляров, пришеечная область зубов, контактные поверхнос­ти. В этих местах часто при видимом отсутствии патологии она может носить скрытый характер. В глубине фиссур и на контактных поверх­ностях — скрытое кариозное поражение, в пришеечной зоне под сло­ем зубного налета -— очаговая деминерализация эмали, нарушение зу-бодесневого соединения, поддесневой зубной камень, патологический карман.

Слизистая оболочка полости рта с функциональной точки зре­ния подразделяется на 2 типа (Пахомов Г.Н., 1982): а) покрывающая участки, на которые приходится большая нагрузка при жевании (десна, твердое небо); б) слизистая оболочка гладких поверхностей — губы, щеки, своды преддверия, дно полости рта, мягкое небо.

В области десен и твердого неба слизистая оболочка почти на всем протяжении покрыта тонким слоем ороговевающего эпителия. Эти участки неподвижны по отношению к подлежащим тканям. На твер­дом небе Sicher (1962) выделяет четыре функциональные зоны: пере-днелатеральная, заднелатеральная, срединная и десневой участок, при­лежащий к зубам.

В слизистой оболочке десен выделяют три зоны: свободную, при­крепленную и межзубную. Свободная часть десны отделяется от при­крепленной бороздкой, которая идет параллельно краю десны на рас­стоянии 0,5—1,5 мм.

Эпителий слизистой оболочки губ и щек относится к многослойно­му плоскому неороговевающему.

В полости рта имеются образования слизистой оболочки, которые принято называть уздечками. Это уздечки, соединяющие по средней линии альвеолярные отростки с нижней и верхней губой. Боковые уз­дечки располагаются в области премоляров и моляров.

Позади дистальнои поверхности последних моляров имеются уп­лотненные выступы слизистой оболочки, называемые ретромолярными сосочками.

При определении нормы и патологии слизистой оболочки полости рта необходимо опираться на ряд качественных показателей, прежде всего перечисленных образований. Kerr, Ash (1971) предложена мето­дика оценки нормального состояния десны:

1) цвет — равномерный бледно-розовый;

2) форма сосочков — должна определяться и соответствовать меж­
зубным пространствам и заканчиваться в виде острия копья, тесно
прилегая к поверхности зубов;

3) плотность — межзубные сосочки, свободная и прикрепленная
десна должны быть равномерно плотными;

4) прикрепление к зубу — эпителий должен прикрепляться к эмали
в области эмалево-десневого соединения и у детей, и у взрослых;

5) десневая бороздка — не должна быть глубже 2 мм у взрослых;

6) поверхность прикрепленной десны, включая межзубные сосоч­
ки, может выглядеть шероховатой, тогда как свободная десна — иде­
ально гладкая.

Особыми участками слизистой оболочки, которые можно отнести к зонам риска в отношении развития патологии, являются ретромоляр-ное пространство, уздечки верхней и нижней челюсти, зубодесневые соединения.

Слизистая оболочка за последними молярами верхней и нижней челюстей уплотняется в виде выступа. В месте примыкания десны к дистальнои поверхности последнего моляра могут скапливаться остат­ки пищи, большое количество микрофлоры и продукты ее жизнедея­тельности. При инфицированности образуется патологический десне­вой карман — очаг воспаления.

Размеры, и особенно, место прикрепления уздечек могут служить предрасполагающими моментами к развитию дефектов речи, образова­нию зубочелюстных аномалий, развитию локальных воспалительно-ди­строфических изменений в тканях пародонта.

Своеобразным фактором риска следует считать и зубодесневые со­единения или, правильнее, «десневые бороздки». В норме их глубина не должна превышать 1 мм у детей и 2 мм у, взрослых. Как правило, десневая бороздка бывает заполнена зубным налетом. По этой причине в выстилающем ее эпителии наблюдаются воспалительные изменения, выраженность которых пропорциональна количеству и вирулентности микроорганизмов зубного налета. Сложные биологические процессы

не позволяют воспалению углубляться. Однако при неблагоприятных явлениях в полости рта: отсутствие гигиенических мероприятий, ос­лабление защитных сил организма — может развиться локальный или генерализованный воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта.

Иногда перед стоматологом стоит дилемма: отнести те или иные обнаруженные признаки к варианту нормы или к патологии, например, величина и место прикрепления уздечки, глубина преддверия полости рта. В этих случаях признаки следует отнести к патологическим, если они способствуют, сопутствуют или вызывают заболевание. В против­ном случае их следует считать вариантом нормы.

Таким образом, в определении уровня здоровья полости рта необ­ходимо тщательно обследовать пограничные состояния, выяснить роль приобретенных структур у конкретного пациента, отличить варианты нормы от патологических проявлений и не пропустить скрытой пато­логии, особенно при локализации ее в «зоне риска».