Зубочелюстных аномалий и деформаций, связанных с нарушением носового дыхания

Нарушение носового дыхания приводит к развитию значительного количества зубочелюстных аномалий. Имеются данные, что зубочелюс-тные аномалии сочетаются с хроническими заболеваниями носа и глотки у 34% детей, тогда как у детей с нормальным прикусом эти за­болевания встречаются лишь в 6% (Погодина А.А., 1955). Имеются сведения (Хорошилкина Ф.Я., Френкель Р., Демнер Л.М. и др., 1987) о том, что искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних но­совых раковин, увеличенные аденоиды (48,5%) на задней стенке глот­ки и небноглоточные миндалины (44%), а также другие хронические заболевания верхних дыхательных путей (60%) являются механически­ми препятствиями для носового дыхания. Однако многие дети (до 39%) с зубочелюстными аномалиями дышат через рот при свободной проходимости носовых путей (Watson, Warren, Fischer, 1968). Ротовое дыхание может быть обусловлено тремя причинами:

1) пониженной функцией мышц, замыкающих ротовую полость
спереди и сзади, что позволяет струе воздуха проходить через имею­
щуюся щель (язык при этом располагается между зубами);

2) наличием препятствия в верхних дыхательных путях (аденоиды,
воспаление слизистой оболочки, искривление носовой перегородки,
полипы и др.);

3) привычкой дышать через рот, остающейся нередко после устра­
нения механических препятствий.

Механизм развития зубочелюстных аномалий при ротовом дыха­нии объясняется по-разному. Наиболее существенно при этом следую­щее. При нормальном носовом дыхании во время покоя кончик языка прилегает к небной поверхности передних зубов верхней челюсти. При ротовом же дыхании он как бы распластывается на дне полости рта. Вследствие отставания нервно-мышечного развития органов полости рта развивается глоссоптоз. Верхняя зубная дуга под действием щеч­ной и жевательной мускулатуры суживается с боков. Сниженный тонус круговой мышцы рта способствует выдвижению фронтального участка

верхней зубной дуги вперед. Создавшееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого («готического») неба. Увеличение тонуса мышц, опускающих нижнюю челюсть (они же смещают ее назад), вытягивание вперед слегка приподнятой голо­вы, глоссоптоз способствуют смещению нижней челюсти назад. В силу названных причин у детей с ротовым дыханием чаще всего разви­вается дистальный прикус (дистальная окклюзия) с глубоким резцо­вым перекрытием. Если язык прокладывается между зубными рядами, развивается, как правило, открытый прикус.

Исходя из вышеизложенного, нормализация носового дыхания яв­ляется задачей первостепенной важности. Ее необходимо решать вмес­те с оториноларингологами. При этом прежде всего необходимо опре­делить степень проходимости носовых ходов. Наиболее известен спо­соб определения проходимости носовых ходов с использованием при­нудительной подачи воздуха через нос с постоянным расходом воздуха (Дайняк Л.Б., Мельникова Н.С., 1960). Существенным недостатком этого метода является возможность определять лишь те нарушения, ко­торые связаны с грубыми морфологическими изменениями (аденоиды, полипы и т.д.), но недостаточно «улавливаются» такие изменения, как отечность слизистой оболочки при рините, так как мощная струя воз­духа с постоянным давлением сдавливает отечную слизистую оболоч­ку, и воздух свободно проходит по носовым ходам.

Нами предложен способ исследования проходимости носовых ходов с использованием струи воздуха переменного давления (ДистельВ.А., Сунцов В.Г., Гринценко И.П., Худорошков Ю.Г, 1993). Струя подается с начальным давлением 40 мм ртутного столба; после чего определяет­ся время, за которое давление струи упадет до 0. При нормальной про­ходимости носовых ходов это время не превышает у детей 7 секунд, у взрослых — 3 секунды. Чем значительнее нарушена проходимость но­совых ходов, тем большее количество времени требуется для снижения давления. Нарушение проходимости носовых ходов, обусловленное отечностью слизистой оболочки, будет хорошо «улавливаться» в конце измерения, когда давление в баллоне минимальное (1—4 мм рт.ст.).

Для осуществления способа нами предложено приспособление, со­стоящее из резинового баллона, к которому присоединены груша и ма­нометр. Баллон также соединен с пластмассовой оливой резиновой трубкой с краном.

Исследование проходимости носовых ходов осуществляется следу­ющим образом. В исследуемую половину носа вводится олива. При закрытом кране нагнетается воздух в резиновый баллон до 40 мм

 

рт.столба. Другую половину носа закрывают «глухой оливой». Ис­следуемого просят дышать через рот. По сигналу «не дышать» от­крывается кран на резиновой трубке и засекается время по се­кундомеру. При снижении давле­ния до 0 подается сигнал «ды­шать» и вновь засекается время по секундомеру. Для создания более плотного прилегания оли­вы к мягким тканям носа, ее мож­но покрыть резиновой манжеткой, в которую по дополнительной трубке нагнетается воздух.

Рис. 12. Способ определения прохо­димости НОСОВЫХходов

Профилактика зубочелюст-ных аномалий при ротовом дыха­нии должна быть прежде всего направлена на нормализацию но­сового дыхания. Ребенок должен быть направлен к оториноларингологу. После устранения механичес­ких препятствий в носовых ходах, если таковые имеются, необходимо обучить ребенка дышать носом. В этом помогают такие несложные ор-тодонтические аппараты, как вестибулярная (вестибулооральная) плас­тинка и позиционер. Для укрепления мимической мускулатуры и по­становки правильной артикуляции языка необходимо назначить мио-гимнастику. При необходимости ребенок направляется к логопеду.

Имеющее место длительное время ротовое дыхание довольно час­то сочетается с неправильным (инфантильным) глотанием, при кото­ром язык прокладывается между зубными рядами или упирается во фронтальные зубы нижней челюсти. Это дополнительно способствует формированию зубочелюстных аномалий. Имеется много способов изучения функции глотания. Мы придерживаемся того мнения, что функцию глотания рационально исследовать параллельно с функцией речеобразования. Для этого применим способ палатографии (Василевс­кая З.Ф., Мухина А.Д., 1964). Изготавливается тонкая целлулоидная или пластмассовая пластинка на твердое небо, которая посыпается тальком. Пластинка вводится в полость рта, прижимается к небу, паци­ент проглатывает слюну или глоток воды. При этом язык касается или не касается пластинки в соответствии со способом глотания. «Слизан-

ные» участки на пластинке соответствуют местам контакта языка с не­бом. По фотографиям вычерчиваются палатограммы. Эти палатограм-мы сравниваются с палатограммами, полученными от людей с абсо­лютно нормальной функцией глотания. Сравнение палатограммы ис­следуемого со стандартом дает представление о нарушении функции глотания и речеобразования.

В заключение приводим пример пациентки Тани 3., ] [ лет, имев­шей значительное сужение зубных рядов: на верхней челюсти в облас­ти первых премоляров — на 14 мм, на нижней — 11 мм; в области верхних первых моляров — на 16,5 мм. Ширина апикального базиса на верхней челюсти была уменьшена на 10 мм, на нижней — на 2 мм. Имеется большой степени дистопия верхних и нижних клыков. Такая значительная деформация зубных рядов и альвеолярных отростков была вызвана нарушением носового дыхания. Тане только 1 год назад были удалены аденоиды. Проходимость носовых ходов после операции нормальная, но осталась привычка дышать ртом. Меры профилактики, естественно, запоздали. Для лечения зубочелюстной деформации и нормализации носового дыхания был изготовлен позиционер по стан­дартным моделям, хотя благоприятный возраст для этого был упущен. Перед лечением были удалены верхние и нижние первые премоляры, Через 3 года у ребенка полностью нормализовалась форма и взаимоот­ношение зубных рядов, хотя идеальным прикус считать нельзя. Шири­на верхнего зубного ряда в области первых моляров меньше расчетной на 6 мм, ширина верхнего апикального базиса меньше на 6 мм, а ниж­него — на 1 мм. Таким образом, мы наблюдаем постепенную норма­лизацию зубочелюстной системы у Тани. Она полностью перешла на носовое дыхание.

14.5- ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С РАЗРУШЕНИЕ И ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ

Дефекты коронок зубов и зубных рядов возникают вследствие раз­личных причин. По данным Л.В.Ильиной-Маркосян (1951) к ним отно­сятся кариес (57,6%), травма (32,6%), адентия (6,3%), новообразования и местные воспалительные процессы (2,3%), ретенция (1%), инфекци­онные болезни (0,2%). Верхние фронтальные зубы разрушаются и от­сутствуют чаще всего по причине кариеса, травмы или адентии. Аден-тии подвержены в основном латеральные резцы. Моляры, как правило, разрушаются и отсутствуют по причине кариеса. Премоляры разруша-

ются кариесом, нередко бывают ретенированы. Нижние фронтальные зубы (особенно резцы) более устойчивы к перечисленным факторам. Разрушение или отсутствие зубов у детей приводит к недоразвитию и деформации альвеолярных отростков и зубных рядов. Практически у всех развивается так называемый феномен Годона — перемещение и наклон соседних зубов в сторону дефекта и смещение зубов-антагони­стов в сторону разрушенного или отсутствующего зуба. При этом у де­тей, как правило, развивается зубоальвеолярная форма феномена Годо­на, т.е. деформируется не только зубной ряд, но и альвеолярный отрос­ток. Кроме того, разрушение и отсутствие зубов приводит к возникно­вению различных форм патологического прикуса, наиболее часто это дистальная окклюзия и глубокий прикус.

Т.В.Шарова и Г.И.Рогожников (1991) разработали классификацию поэтапного нарушения процесса становления высоты прикуса у детей.

Нарушение формы и функции зубных рядов сказывается отрица­тельно на состоянии височно-нижнечелюстных суставов (дисфункция, дистрофические изменения). Исходя из вышеизложенного, следует за­метить, что сохранение целостности зубов и зубных рядов или восста­новление этой целостности при их разрушении у детей более обяза­тельно, чем у взрослых.

Далее мы остановимся на тех проблемах, которые наиболее часто, на наш взгляд, имеют место при разрушении и отсутствии зубов.

Адентию латеральных верхних резцов следует рассматривать как признак редукции зубочелюстной системы. Эти зубы могут отсутство­вать как с одной, так и с двух сторон. Само по себе отсутствие верх­них латеральных резцов не приводит к серьезным функциональным из­менениям, даже, как отмечалось в первой главе, это снижает поражае-мость зубов кариесом. Однако возникает косметический дефект за счет отсутствия зуба и смешения соседних зубов. Поэтому в раннем возрас­те необходимо изготовить зубной протез. Нередко перед этим прихо­дится перемещать в нормальную позицию соседние зубы (первые рез­цы и клыки).

Отсутствие большого количества зубов, а иногда и всех зубов, на­блюдается при наследственном заболевании — эктодермальной агид-ротической дисплазии. Под нашим наблюдением находится Наташа К., которая обратилась к нам в возрасте 8,5 лет. В полости рта у ребенка имеется 4 фронтальных зуба на верхней челюсти (все по форме клы­ков). На нижней челюсти зубы не прорезались, зачатков зубов нет. Ди­агноз эктодермальной дисплазии подтверждают другие симптомы: су­хость кожи, отсутствие бровей, ресниц, редкие ломкие волосы на голо-

Классификация поэтапного нарушения процесса становления высоты прикуса у детей

 

Этапы нарушения	Степень тяжести	Состояние зубов
процесса станоа-	нарушения процес-	опорной зоны при	Характер изменений
ления высоты	са становления	гипоплазии эмали и	прикуса
прикуса	высоты прикуса	кариесе
	а	частичное разру-	появление факторов
		шение коронок	риска
		55 65
		85 75
	б	полное разрушение	тенденция к образо-
		коронок или отсут-	ванию патологии
		ствие	прикуса. Патологиче-
		55 65	ский прикус
		85 75
II	а	частичное разру-	то же
		шение коронок
		16 26
		46 36
	б	полное разрушение	тоже
		коронок или отсут-
		ствие
		16 26
		46 36
III	а	отсутствие	патологический
		55 65 16 26	прикус
		85 75 46 36
	б	неполноценное
		прорезывание и
		неправильная окк-
		люзия
		17 27
		47 37

ве, сухость во рту. Наташе после надлежащего аппаратурного переме­щения в правильное положение имеющихся верхних фронтальных зу­бов были изготовлены съемные пластиночные протезы. Наибольшие трудности, конечно, были при изготовлении протеза на нижнюю че­люсть, так как альвеолярный отросток очень слабо выражен. Припа­совка индивидуальной ложки была проведена по методу Баянова, фун­кциональный оттиск был снят по методу Гербста. Кроме того был сформирован объемный базис нижнего протеза. Верхний съемный протез был фиксирован с помощью двух удерживающих кламмеров. Через 1,5 года в местах прилегания плеч кламмеров произошла декаль­цинация эмали, что говорит за определенную слабость эмали как эк-

тодермального образования. Далее мы были вынуждены перейти на бескламмерную фиксацию протеза.

Особое внимание заслуживает вопрос сохранения временных зу­бов. Раннему удалению в основном подвергаются временные моляры. При этом чаще всего, как отмечалось выше, наряду с недоразвитием участков челюстей в области удаленных зубов развивается дистальный прикус (дистальная окклюзия) с глубоким резцовым перекрытием. Од­нако может развиться и прогеническое соотношение челюстей, так на­зываемый «принужденный» прикус. Предпосылкой для этого является прямой «скользящий» прикус, что при разрушении жевательных зубов (или усиленном их стирании) обеспечивает свободное мезиальное пе­ремещение нижней челюсти. Ребенок при этом фронтальными зубами не только откусывает пищу, но и пережевывает ее. Происходит посто­янная тренировка мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.

В широкой стоматологической практике бытует мнение — если до смены зуба осталось не более одного года, то временный зуб можно не стремиться сохранять, а при определенном его разрушении удалять. Эта порочная практика приводит к развитию большого количества зу-бочелюстных деформаций, которые затем весьма сложно устранять. Мы придерживаемся того мнения, что временные зубы надо стремить­ся максимально сохранять. Если форму коронковой части затрудни­тельно восстановить пломбой, необходимо изготовить зубной протез (вкладку, искусственную коронку). При неравномерной стираемости твердых тканей зубов, во избежание развития «принужденного» прику­са, необходимо сошлифовать режущие поверхности временных фрон­тальных зубов (чаще клыков), при необходимости — восстановить протезами нормальную форму жевательных зубов.

Нередко в практике работы ортодонта при скученном положении резцов применяется удаление временных клыков. Да, при этом, обычно, положение резцов нормализуется. Но это видимость успеха. Затем при прорезывании постоянных клыков, как правило, им места в зубном ряду нет и дело заканчивается чаще всего удалением премоляров. Поэтому при скученном положении резцов необходимо тщательно изучить с по­мощью антропометрических методов степень несоответствия размеров зубов и альвеолярных отростков и всеми способами стимулировать рост последних. А удаление зубов применять в самых крайних случаях.

Что же нужно делать, если у ребенка разрушены или отсутствуют зубы? Необходимо широко применять детское зубное протезирование. Л.В.Ильина-Маркосян (1951) определила установки в отношении пока­заний к протезированию и подготовки к нему полости рта у детей.

1. Протезирование в детском возрасте имеет целью сохранение зу­
бов и нормальной функции всех элементов жевательного аппарата.

2. Протезирование показано во всех случаях, где может развиться
деформация прикуса и связанные с этим нарушения независимо от
возраста ребенка.

3. Следует восстанавливать не только постоянные, но и временные
зубы там, где имеется не физиологическое выпадение зубов ко време­
ни смены, но преждевременное разрушение или потеря их.

4. Постоянные фронтальные зубы поддаются лечению и восстанов­
лению протезированием почти во всех случаях, т.е. даже при значи­
тельном разрушении и наличии патологических изменений в периапи-
кальной области, а поэтому удаление их допустимо только при исклю­
чительно неблагоприятных обстоятельствах.

5. Из числа жевательных зубов особого внимания требуют первые
моляры, Их надо своевременно лечить и восстанавливать, а в случае
невозможности излечения — удалять. Вопрос о надобности замеще­
ния удаленного моляра протезом должен решаться в зависимости от
артикуляции. Последнее замечание нам кажется излишним, так как
практически всегда при удалении шестых зубов развивается зубоальве-
олярная деформация и, естественно, протезирование необходимо.

6. Нельзя оставлять в полости рта ребенка корни постоянных зубов
без восстановления их коронок, а тем более не поддающиеся лечению
корни или зубы.

На возникновение и развитие зубочелюстных аномалий оказывает влияние большое количество факторов. Среди них, кроме вышеизло­женных, необходимо учитывать наследственный фактор, различные за­болевания ребенка (особое внимание необходимо уделить функции эн­докринной системы: коры надпочечников, щитовидной железы, пара-щитовидных желез, передней доли гипофиза), нарушения минерально­го обмена (например, рахит). Стоматолог должен уметь разобраться в первых признаках этих отклонений от нормального развития ребенка и строить профилактику зубочелюстных аномалий в тесном контакте с соответствующими специалистами.