Антимикробные воздействия, борьба с зубным налетом

В настоящее время для воздействия на патогенную микрофлору полости рта и образование мягкого зубного налета применяется не­сколько подходов:

 

1. Применение веществ, обладающих антимикробным и бактери­
цидным механизмом действия, которые препятствуют развитию и раз­
множению микрофлоры полости рта, в случаях доказанного и выра­
женного ее неблагоприятного влияния.

2. Применение биологически активных веществ, в основном фер­
ментов, препятствующих образованию зубного налета и способствую­
щих его растворению.

3. Применение веществ, способствующих удалению зубного налета
с поверхности зубов и препятствующих его оседанию на эмали.

1. Применение веществ, препятствующих развитию и размножению микрофлоры полости рта, имеет большую историю. В настоящее время имеет место возвращение к этому направлению на современном уровне и с более конкретными целями. Снижение пато­генных свойств микрофлоры, уменьшение ее количества, благоприят­ное изменение видового состава играет существенную роль в первич­ной профилактике, в первую очередь, кариеса зубов. Для этого суще­ствует целый ряд антибактериальных, бактериостатических средств.

Антибиотики. Обладают самым мощным антибактериальным дей­ствием. Однако многолетний опыт показал, что местное применение их в полости рта мало рационально, так как они могут вызывать:

а) сильнейшие аллергические реакции, вплоть до смертельного
исхода;

б) явления дисбактериоза;

в) толерантность к ним микрофлоры.

Поэтому местное применение антибиотиков в стоматологии резко ог­раничено (Fitzgerald, 1973; Jordan, 1973, 1974), хотя имеются наблюдения о противокариозном эффекте при применении ванкомицина (De Paola, 1974) путем временного подавления роста и развития стрептококков.

Антисептики. За последние десятилетия синтезирован целый ряд антимикробных средств, которые при малой токсичности обладают широким спектром действия и к ним не развивается привыкание мик­робной флоры. Типичными и наиболее исследованными в этом плане средствами являются хлоргексидин, алексидин, диацид (Трыковски Я., 1981; Петрикас А.Ш., Румянцев В.А., 1984). Эти вещества в малых концентрациях (0,1—0,2% растворы) обладают сильным и специфич­ным антимикробным действием, подавляя рост и развитие микрофло­ры. Важное значение имеет их способность сорбироваться на эмали и тканях полости рта.

Хлоргексидин как наиболее широко применяемое средство для профилактики кариеса и заболеваний краевого пародонта (Giermo,

1975; Сватун Б. И др., 1981) используется в стоматологической практи­ке в виде полосканий и зубной пасты. В аптечной сети выпускается 20% спиртовой раствор хлоргексидина. Для полосканий используется 0,05—0,2% раствор 1—2 раза в день после приема пищи лучше на ночь. Раствор имеет горьковатый вкус, может изменяться цвет языка (чернеет), при длительном назначении способствует десквамации эпи­телия в полости рта, изменению вкусовой чувствительности. Имеются сведения, что при длительном применении могут образовываться в по­лости рта коканцерогены, поэтому используются только свежеприго­товленные растворы хлоргексидина. При применении этого антисепти­ка на 80—90% уменьшается количество микрофлоры, индуцирующей кариес в полости рта, снижается образование налета. Редукция приро­ста кариеса достигает 50—60%. Зубные пасты, содержащие хлоргекси-дин («Белая звезда» — Болгария), следует назначать периодически.

Вещества на основе различных растительных препаратов. К этой группе веществ относится ряд препаратов из лука и чеснока, ко­торые содержат бактерицидные препараты — фитонциды, обладающие бактериостатическим и бактерицидным действием. Кроме того, широ­кое распространение, особенно в профилактике заболеваний краевого пародонта, нашли настои из лекарственных трав: ромашки, душицы, зверобоя. Они обладают мягким воздействием на слизистую оболочку полости рта, приятны на вкус.

2. Биологически активные вещества, препятствую­щие образованию зубного налета и способствующие его растворению. Эта группа веществ, представленная, в основ­ном, ферментами, привлекла внимание стоматологов сравнительно не­давно (Trautner, 1974). Ферменты из класса гидролаз углеводного и белкового обмена обладают рядом интересных и важных свойств. Они безвредны и нетоксичны, к ним не развивается привыкание, они прояв­ляют свою активность в чрезвычайно малых концентрациях при рН и температуре полости рта. Самое важное свойство — высокая специ­фичность их действия (Левицкий А.П., Мизина И.К., 1983).

Так, ферменты белкового обмена, например — протеазы, к кото­рым относятся широко применяемые трипсин, хемотрипсин, хемопсин, репсин, папайи и др., используются для борьбы с зубным налетом пу­тем растворения белковой оболочки и белковой матрицы микрофлоры. В результате этого налет разрыхляется и становится доступным воз­действию слюны и других ферментов, снижается прочность его фикса­ции на поверхности зубов (Данилевский Н.Ф., Хоменко Л.А., 1972; Moller, 1975; Карницкий В.И. и др., 1978).

Арсенал ферментов углеводного обмена, используемых для борьбы с зубным налетом, более широк. В первую очередь используются фер­менты, расщепляющие сложные углеводы, что связано с наличием в налете больших количеств полисахаридов. Для их растворения приме­няются: декстраназа, мутаназа, муциназа, амилоглюкозидаза, гиалуро-нидаза и др. Эти ферменты способны лизировать углеводы зубного на­лета, приводя к его размыванию, растворению (Keys et al., 1971; Guggenheim, 1975; 1980). Убедительные и перспективные сведения приводятся О.И.Зарей (1994), доказавшей очень высокую эффектив­ность иммобилизированных протеаз в профилактике кариеса зубов с помощью зубных паст, содержащих эти ферменты.

Так как каждый из перечисленных ферментов воздействует лишь на определенные вещества в налете, или на определенное звено реак­ций, целесообразно их комплексное использование. Ферменты для це­лей профилактики стоматологических заболеваний применяются в ос­новном в виде растворов для полоскания или в качестве составной ча­сти зубных паст. Фармакологических ферментных препаратов для про­филактики кариеса в нашей стране пока не выпускается, однако в этом направлении ведутся широкие работы. Зубные пасты с ферментами («Пепсодент», «Прозрачная», «Бело-розовая») имеются в продаже.

3. Вещества, препятствующие оседанию налета на зубах и способствующие его уд ал ен ию. Данная группа веществ нашла широкое применение для профилактики стома­тологических заболеваний. Самыми распространенными представите­лями этой группы являются так называемые поверхностно-активные вещества (ПАВ) (Федоров Ю.А., Корень В.Н., 1978; Левицкий А.П. с соавт., 1979; Мизина И.К., Мезинова Л.Г., 1980). В механизме их про­филактического воздействия лежат два главных момента:

а) антимикробное влияние на микрофлору полости рта;

б) препятствие оседанию микробов и метаболитов на поверхности
эмали и формированию на ней мягкого зубного налета.

В результате этого комплексного воздействия теряется способность налета к адгезии на эмали и обеспечивается быстрое вымывание и уда­ление микробного субстрата с ее поверхности.

В качестве ПАВ используется большая группа веществ — лаурил-сарколизат натрия, сульфарицинолят натрия, додецилсульфат натрия, цетавлон, олеат натрия, цетилпиридин и другие. В практическом при­менении они используются в двух лекарственных формах (Федоров Ю.А., 1984):

а) для полоскания полости рта в составе различных эликсиров;

б) для чистки зубов _{в составе} практически всех зубных паст (гиги­енических и_лечебно-пь_{офила1ГГИческих)}_

В зубной эликсир «ІЗлимпийский» введен цетавлон в концентрации 0,12/о. Введение ПАВ _{в состав} зубных паст обеспечивает хорошее очищающее действие и _{подавляет} активность микробов.

 

8.3- yCHJj_EHHE СПЕЦИФИЧЕСКИХ

И НЕСПЕЦИФ1!_ЧЕСКИХ ЗАЩИТНЫХ СВОЙСТВ

СЛЮНЦ ПРОТИВ МИКРОФЛОРЫ

В особом ряду ^антцмикробного воздействия с целью первичной профилактики стоматол_{огических} заболеваний стоит усиление специ­фических и неспециф_{нческих} защитных свойств слюны против микрофлоры.

Слюна имеет целый р_ЯД защитных факторов: антитела, гамма-гло­булины, лизоцим, перо_{ксидаза и} др (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986). В последние го^_ы разрабатывается направление, связанное с усилением антимикробь_юго действия этих факторов слюны. В основе этого направления лежа-_г р_аб_Оты американского ученого Леннера, кото­рый вызвал у обезьян эк_{спериментальныи кариеСі} выделяя у них кари-есогенную флору и имм_{унизируя ею} др_угую группу обезьян. В резуль­тате этой работы была _П0Лу_чена антикариозная вакцина. При ис­пользовании вакцины у _слеДу_ЮЩей группы обезьян кариес практичес­ки удалось предотврати-^ _Леинер объявил, что кариес побежден. Од­нако, при попытке испоі_{іьзовать таК}у_Ю вакцину у человека антикариоз­ное ее действие не подт_ВЄр_ДИЛОСЬ Неудача объяснялась особенностью слюнообразования у че_{1Овека) в} частности, особенностями строения слюнных желез, которые _чер_ез оригинальный гемато-саливарный барь­ер не пропускают антии_{ла из крови}.

Іем не менее, при условии устранения этих затруднений, путь, предложенный Леннерс,_{М) ЯВЛ}яется перспективным в плане воздей­ствия на усиление ^специф_{ическои и}^ особенно, неспецифической рези-стентности организма че_ловека g результате этого повышается актив­ность лизоцима, который контролирует микрофлору полости рта.

В последние годы ^_ажное значение приобрело стимулирование тока слюны с помощью специальных жевательных резинок, не содер­жащих легкометаболизи_{Г)уемые углеводы} («Орбит», «Стиморол» и др.). С помощью этих средст_Ві применяемых после приема пищи, удается вызвать значительное ус_иление слюноотделения, что серьезно способ­ствует самоочищению п<_{злости рта}^ реминерализации эмали, подавле­нию роста кариесогенно^ _микроф_лорьі.

8.4. ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Среди методов борьбы с зубным налетом как инициативной фазы развития кариеса и заболеваний пародонта особое место занимает личная гигиена полости рта. Предметы, средства, правила гигиены полости рта, методика обучения населения, особенно детского, подроб­но изложены в предыдущих главах монографии. Следует особо под­черкнуть, что это направление наиболее эффективно по борьбе с зуб­ным налетом. Цель личной гигиены — устранение с помощью специ­альных средств мягкого зубного налета, остатков пищи, осадка слюны для предотвращения заболеваний и оздоровления полости' рта.

Различают несколько механизмов профилактического воздействия гигиены полости рта:

а) механический — за счет движения зубной щетки и абразивности
средств гигиены;

б) химический — за счет подавления микрофлоры полости рта и
мягкого зубного налета при взаимодействии активных компонентов
средств гигиены;

в) физико-химический — за счет специфического воздействия
ПАВ на налет. Этим же механизмом обладают гелевые зубные пасты
(Са, Р, F-содержащие), которые активными ионными компонентами
воздействуют на налет, структуру твердых тканей зубов и мягких тка­
ней полости рта.

Профессиональная гигиена полости рта (Granath, 1976; Helfe, Konig, 1978; Кадникова Г.И. и др., 1981; Bellini, 1981) как метод этиот-ропной профилактики кариеса зубов и болезней пародонта является чрезвычайно эффективным мероприятием, хотя и сопряжена с больши­ми временными затратами врача и пациента и не может проводиться, в связи с этим, в массовом масштабе. Профессиональная гигиена состо­ит из ряда последовательных мероприятий, которые врач-стоматолог осуществляет совместно с пациентом (Пахомов Г.Н., 1982):

1) тщательный осмотр полости рта с регистрацией соответствую­
щих качественных и количественных индексов;

2) проведение санитарно-просветительной беседы;

3) индивидуальный подбор средств и предметов гигиены полос­
ти рта;

4) активное обучение пользованию ими;

5) совместное проведение чистки зубов с'последующей коррекци­
ей ее качества врачом;

6) последовательное и тщательное снятие зубных отложений вра­
чом, в том числе, с малодоступных поверхностей.

Практически эти этапы осуществляются следующим образом: сна­чала пациент посещает врача 4 раза через 2—3 дня, затем интервалы между посещениями увеличиваются до 14, 30, 60 дней в зависимости от состояния гигиены и умения пациента поддерживать ее уровень.

В первое посещение: осмотр, регистрация состояния полости рта, показ пациенту мест скопления налета, индивидуальный подбор средств и предметов гигиены.

Во второе посещение: пациент приходит с новой зубной щеткой, которая в последующем хранится в кабинете. Проводится обучение чи­стке зубов, пользованию зубочистками и флоссами.

В третье посещение: после прокраски налета пациент демонстри­рует врачу рациональные приемы гигиены. При необходимости вно­сятся коррективы.

При четвертом и последующих посещениях: контроль гигиены и коррекция. В каждое посещение врачом или специально обученным помощником проводится снятие зубного камня и зубного налета, осо­бенно с труднодоступных поверхностей зубов до приведения полости рта в идеальное гигиеническое состояние, которое в дальнейшем паци­ент должен сам поддерживать.

Эффект от проведения профессиональной гигиены по вышеприве­денной схеме достигает 65% редукции кариеса (Axelesson, Lindhe, 1974; 1975; 1977). Совмещение профессиональной гигиены с фтористыми (Lindhe, Axelesson, 1973; 1975; Whricht, 1977) или кальций-фосфатосо-держащими средствами (Кадникова Г.И. и др., 1981) повышает значи­тельно профилактический эффект. Однако нужно учитывать, что данный метод не может быть массовым и его целесообразно проводить строго по показаниям: при множественном кариесе зубов, активном его тече­нии, сочетании активного течения кариеса с заболеваниями пародонта. Поэтому каждый стоматолог должен владеть методикой профессиональ­ной гигиены полости рта и использовать ее по показаниям.