Основных этапов внедрения стоматологической профилактики

В организационном плане обширные мероприятия социального, административно-хозяйственного, воспитательного и медицинского разделов первичной профилактики стоматологических заболеваний у детей целесообразно скомпоновать в виде последовательных этапов внедрения. Большой практический опыт, накопленный в ходе проведе­ния профилактики среди городских и сельских организованных детс­ких коллективов, позволяет выделить одиннадцать основных этапов и рекомендовать их к внедрению в жизнь.

Первым этапом внедрения комплексной системы профилактики является определение тех учреждений, где на данном этапе необходи­мо проведение этих мероприятий. Согласно системы такими учрежде­ниями являются, в первую очередь, организованные детские коллекти­вы (школы, детские комбинаты); женские консультации (стоматологи­ческая профилактика у беременных); высшие учебные заведения; от­дельные промышленные предприятий с вредными условиями труда и средние профессионально-технические училища. Очередность и пол­ноту охвата перечисленных контингентов первичными профилактичес­кими мероприятиями определяет районное или городское управление

здравоохранения с привлечением органов просвещения. При этом во внимание принимается комплекс местных условий и потребность в профилактических мероприятиях.

Второй этап — заключение конкретного договора между службой здравоохранения и просвещения. Этот договор должен предусмотреть взаимные обязанности сторон. Руководители просвещения (приказ МЗ СССР и Госкомитета по народному образованию № 639/271 от 11.08.88 г.) согласно договору должны выделить помещение и средства для оборудования специальных комнат гигиены и профилактики, для закупки средств и предметов личной гигиены полости рта, наглядных пособий, мебели и т.д. Директора школ должны взять на себя обяза­тельства провести в соответствии с реальными возможностями обору­дование классов, кабинетов, уголков гигиены или комнаты «здорового ребенка», где наряду со стоматологами профилактические мероприятия могут осуществлять врачи других специальностей (гигиенисты, окули­сты, инфекционисты). Руководители служб здравоохранения выделяют необходимые кадры, средства профилактики, диагностики.

Третий этап — подготовка медицинских кадров высшего и сред­него звена для проведения эпидемиологических обследований, гигие­нического воспитания населения и профилактических мероприятий в выделенных коллективах. Необходимые кадры готовятся из врачей, среднего медицинского персонала детских стоматологических поли­клиник или профилактических отделений стоматологических поликли­ник по специальной программе, предусматривающей их подготовку по всем необходимым разделам первичной и вторичной профилактики. Особенно целесообразно использование в реализации программы спе­циально подготовленного среднего медицинского персонала в лице ги­гиенистов. Проведение профилактики стоматологических заболеваний является основной работой указанного персонала, которую они подго­товлены выполнять самостоятельно. В настоящее время в МЗ России разработан и готовится приказ о подготовке указанных специалистов.

Четвертый этап — изучение и учет климато-географических фак­торов, особенностей питания, быта, привычек населения, состава воды. При этом необходимые мероприятия предопределяют исследова­ния степени суровости климата, уровня солнечной инсоляции, ветрово­го и холодового режимов, особенностей геохимии почвы, степени жес­ткости воды, содержания в ней фтора, уровня потребления легкоусвоя­емых углеводов, нарушения режима их приема, количества естествен­ных витаминов в пище, уровня употребления молока и молочных про­дуктов, сбалансированности питания по основным показателям белков,

жиров и углеводов, уровня потребления Са и Р, а также микроэлемен­тов, потребления чая. То есть исследуются факторы, которые могут оказывать существенное влияние на уровень и особенности стоматоло­гической заболеваемости.

Пятый этап — эпидемиологическое обследование выделенных групп детского населения для определения уровня поражаемости ос­новными стоматологическими заболеваниями и выявления их количе­ственной характеристики в виде различных индексов. На основе дан­ных обследований могут быть рассчитаны необходимые силы для вто­ричной и первичной профилактики, а также проведено разделение дет­ского населения на диспансерные группы с целью дифференциации объема лечебной и профилактической работы.

Шестой этап — оснащение и подготовка помещений и условий для внедрения профилактических мероприятий. Сущность этого этапа состоит в приобретении средств и предметов профилактики, изготовле­нии наглядных пособий, подготовке комнат (классов) гигиены и про­филактики по тому или иному типу в зависимости от реальных усло­вий. Необходимо учитывать, что этот этап может быть довольно дли­тельным, особенно в случаях отсутствия в учреждениях помещений с раковинами и зеркалами и подводом водопроводной воды и канализа­ции. Поэтому во многих случаях организация комнаты гигиены требу­ет подготовки предварительного проекта, составления и утверждения сметы расходов, приобретения необходимых материалов, найма рабо­чих. Все эти мероприятия трудоемки, достаточно сложны и занимают много времени, поэтому их надо планировать заранее.

Седьмой этап — составление подробной региональной програм­мы первичной профилактики стоматологических заболеваний с учетом предварительно проведенной работы. При этом нужно прежде всего определить характер, объем, последовательность профилактических мероприятий в различных диспансерных группах населения. Данный этап строится на результатах проведенного эпидемиологического об­следования и данных изучения климатогеографических особенностей региона, питания, состава воды и других факторов. Сущность этого этапа заключается в том, чтобы в соответствии с особенностями эпи­демиологии, клиники и патогенеза стоматологических заболеваний в данном регионе четко определить характер, объем и последователь­ность профилактических мероприятий.

В анализе местной ситуации одну из главных ролей играет опреде­ление содержания фтора в питьевой воде и определение уровня снаб­жения им организма. Пониженное содержание фтора (менее 0,8 мг/л)

диктует обязательное введение препаратов фтора в арсенал профилакти­ческих средств. Однако, при этом необходимо выяснить уровень потреб­ления населением чая и его сортов, так как известно, например, что на­селение южных районов получает достаточное количество фтора имен­но с зеленым чаем, где его содержание довольно высоко. Большое коли­чество употребляемого чая даже в местностях с низкой концентрацией фторидов в воде полностью обеспечивает потребности организма во фторе, который в данном случае эффективно проявляет свою профилак­тическую роль. Определенное значение имеет уровень жесткости питье­вой воды. Мягкая вода с низким содержанием Са (0—3 мг-экв/л) спо­собствует возникновению кариеса зубов. Неблагоприятным фактором для развития основных стоматологических заболеваний является также низкий уровень солнечной инсоляции, повышенная суровость и экст­ремальность климата. Действие этих факторов приводит к гиповитами­нозу С,Д, нарушению кальциевого обмена, что влечет за собой пони­жение резистентности к стоматологических заболеваниям.

Важным моментом в определении характера необходимых профи­лактических мероприятий является анализ питания населения. При этом особое внимание необходимо обратить на режим и качество по­требления легкоусвояемых углеводов: какую часть пищи составляет са­хар, конфеты, в какое время суток они принимаются, в каком виде (в виде жидких блюд, печенья, пирожных, липких конфет и т.д.). Все эти сведения имеют очень важное значение для выяснения роли углеводов в развитии стоматологической патологии у обследуемых групп населе­ния, а, следовательно, на построение программы профилактики, осо­бенно по разделу гигиенического воспитания, определения уровня ги­гиены полости рта и в выборе соответствующих адекватных средств профилактического воздействия.

Большое значение приобретает выяснение содержания минераль­ных компонентов пищи, в первую очередь — кальция. В этом плане первостепенное значение имеет уровень потребления молока и молоч­ных продуктов, а также жесткость воды. При малом потреблении мо­лока и мягкой воде могут сложиться условия относительного недостат­ка кальция в диете, это особенно характерно для северных районов страны. Следует также отметить, что может возникать эндогенная не­достаточность кальция при нарушении его всасывания из-за заболева­ний печени и желчного пузыря. Из других качественных характеристик питания необходимо проследить за сбалансированностью белков, жи­ров, углеводов в диете, а также за достаточностью естественных вита­минов в пище.

С позиций стоматолога важна также форма принятия пиши, обла­дающей способностью очищать зубы и полость рта (морковь, репа, яб­локи и др.)- Это улучшает кровоснабжение органов полости рта, их функцию, резистентность стоматологических органов к патологии. Из других выявляемых факторов необходимо оценить данные по уровню гигиены полости рта, уровню знаний населения о ней для планирова­ния мероприятий гигиенического характера.

Для планирования объема и характера стоматологической профи­лактики необходимо сопоставить данные эпидемиологических иссле­дований и выявленные неблагоприятные факторы. Сопоставление по­может выявить вероятные причинно-следственные связи и наметить адекватные и патогенетически обоснованные методы профилактики.

Например, в школе обнаружен высокий уровень поражения зубов кариесом, в питьевой воде отмечается недостаток фтора (0,3 мг/л), в диете школьников отсутствуют молочные блюда, фрукты и овощи, вы­явлен плохой уровень гигиены полости рта. Отсюда следует, что школьникам в программу профилактических мероприятий в обязатель­ном порядке нужно ввести фтор (внутрь или местно, лучше наладить фторирование питьевой воды), необходимо кальцифицировать диету путем введения в рацион молочных продуктов, расширить ассортимент грубой пищи в виде целых овощей и фруктов. Важнейшим мероприя­тием является гигиеническое воспитание в виде санпросветработы и обучения рациональным приемам для коррекции гигиены полости рта. Из специальных кариесстатических средств, учитывая высокую пора-жаемость кариесом детей, необходимо назначение реминерализующих препаратов для повышения резистентности твердых тканей зубов.

Объем профилактических мероприятий и особенно кратность сеан­сов зависят не только от обнаруженных дефектов питания, вредных факторов внешней среды, но, что особенно важно, от интенсивности и активности кариеса зубов. Вполне естественно, что более активные формы заболеваний, например, декомпенсированная форма кариеса по Виноградовой, требует большего объема и кратности профилактичес­ких вмешательств.

Восьмой этап — утверждение состава координационного совета в администрации.

Девятый этап — предусматривает обсуждение, коррекцию и окон­чательное утверждение программы всеми заинтересованными лицами.

Десятый этап — непосредственное проведение профилактики среди различных групп населения, которое складывается из нескольких мероприятий:

а) организация и проведение курсов гигиенического воспитания с
медицинским персоналом лечебных и детских учреждений, педагогами
и родителями. Данный этап обязательно должен предшествовать вне­
дрению профилактики специальными средствами и методами, так как
только убежденные в ее необходимости сотрудники и родители могут
стать надежными соратниками стоматологов в этой важной работе.
При этом нельзя выпускать из внимания ни одного из перечисленных
звеньев населения;

б) проведение уроков гигиены и практических занятий с непосред­
ственными группами профилактируемого населения с включением эле­
ментов контроля качества ухода за полостью рта, мер по улучшению и
рационализации питания у детей. Практическим занятиям всегда долж­
ны предшествовать беседы и выступления врачей, убеждающие в необ­
ходимости, простоте и эффективности профилактических мероприя­
тий. Только при этом условии будут действенны дальнейшие практи­
ческие занятия по обучению и коррекции гигиены полости рта и не­
посредственные мероприятия по специальной профилактике основных
заболеваний. Как теоретическая, так и практическая часть занятий по
гигиеническому воспитанию населения обязательно закрепляются пу­
тем контрольных вопросов и ответов, а также путем повторного опре­
деления индекса гигиены полости рта. Одновременно должны быть
приняты меры (административные и организационные) по нормализа­
ции обнаруженных дефектов питания в организованных детских кол­
лективах;

в) применение специальных профилактических средств этиотроп-
ного и патогенетического механизмов действия. Эти средства должны
быть отобраны в соответствии с реальным клиническим стоматологи­
ческим статусом в различных диспансерных группах населения и дан­
ными параклинических методов исследования, проведенными ранее.
При этом нужно учитывать реальную обстановку, связанную с наличи­
ем средств фтористой, бесфтористой профилактики кариеса зубов, ан­
тисептиков, ферментов, средств и предметов гигиены полости рта, а
также возможность их приобретения или изготовления в аптечных или
лабораторных условиях.

Одиннадцатый этап — повторное эпидемиологическое обследо­вание и определение эффективности проведенных мероприятий. Это завершающий этап профилактической работы, который обычно прово­дится через 1—5 лет после практического начала профилактики. Важ­ным моментом этапа является коррекция мероприятий, если не удалось достичь планируемого эффекта по снижению заболеваемости кариесом и краевого пародонта.

Отдельно надо поставить еще 2 проблемы реализации программ профилактики.

Первая проблема — финансирование проекта. Опыт зарубежных стран и России совершенно однозначно показывает, что без финанси­рования в достаточном объеме невозможна реализация никаких профи­лактических программ. Без финансирования любые начинания быстро или медленно неизбежно превращаются в фикцию. Поэтому без реше­ния проблем финансирования не следует начинать реализацию столь важного вопроса.

Вторая проблема — недопустимость превращения профилактики из государственной и социальной проблемы в медицинскую, пресече­ние любых попыток переложения ее на плечи медицинских работни­ков. За последние годы стало совершенно очевидным, что медицинс­кие аспекты стоматологической профилактики занимают лишь незна­чительное место в ее реализации — эпидемиологическое обследова­ние, составление Программы и ее мониторинг. При этом медицинская часть в значительной мере должна выполняться специально обучен­ным средним медицинским персоналом (гигиенисты), а роль врача и функция врачебной деятельности стоматолога не предполагает его пря­мого участия в выполнении профилактических программ. Он должен участвовать в их реализации на своем рабочем месте путем рекоменда­ции по индивидуализированной профилактике, его основная функция — лечение стоматологических заболеваний и надзор за медицинс­ким аспектом профилактической работы среднего медицинского персонала. Поэтому перекладывание этих функций на плечи стома­тологов — грубая и недопустимая ошибка в реализации профилак­тических Программ.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ