Биохимические мишени фторида в кариесогенной зубной бляшке

Параметры биохимической активности микроорганизмов	Объекты воздействия
прямого	непрямого
Рост	энергия метаболизма	-
Колонизация	адгезия к зубу	-
Макромолекулярный синтез	синтез липотеихоевой кислоты и пептидогликана	синтез гликогена
Гликолиз	энолаза	фосфотранферазная система транспорта сахара
Формирование трансмембранных градиентов	H^+/ATФ-аза, рассеивание протонных градиентов, отток К^+ и Рi	рассеивание протонных градиентов, окисление цитоплазмы
Активность негликолитических ферментов	кислая фосфатаза, пирофосфатаза . пирофосфорилаза, пероксидаза, каталаза	-

В зубном налете фторид присутствует в виде двух фракций: фторида, связанного биологически активными молекулами разных компонентов бляшки (белками матрицы бляшки, компонентами клеточной стенки микроорганизмов, ферментами их цитоплазмы и др.) (95%) и свободного иона (5%). Поглощение фторида микробной клеткой происходит против градиента концентрации, не требует энергетического обеспечения, может протекать в аэробных и анаэробных условиях, в широком диапазоне температур, не зависит от метаболических ингибиторов и стимулируется ионами кальция. Когда вследствие микробного гликолиза рН внеклеточной среды снижается, фторид связывается с ионами водорода и принимает вид HF; который легко проникает в микробную клетку из-за своей электронейтральности. Попадая в менее кислую внутреннюю среду клетки, HF диссоциирует на H⁺ и F^-; ион фторида подавляет активность ряда зависящих от него ферментов (см табл.), ион водорода закисляет среду, что снижает активность многих жизненно важных ферментов клетки. Таким образом, противомикробные эффекты фторида нарастают с увеличением концентрации и снижением рН околозубой среды.

 

Фторид может негативно влиять на метаболизм микробной клетки. Самый важный кариеспрофилактический биоэффект фторида – конкурентное ингибирование Mg-зависимого фермента гликолиза энолазы. Кроме того, фторид снижает уровень синтеза клеточной АТФ - «ключа» клеточного метаболизма и роста, что приводит к блокаде АТФ-зависимого транспорта сахара в микробную клетку (клетка голодает) и нарушению АТФ-зависимого транспорта ионов водорода из клетки (активность клеточных ферментов в кислой среде падает). Еще один эффект фторида - нарушение протонозависимого транспорта в клетку аминокислот с разветвленной цепью (лейцина, валина и изолейцина) вследствие «размывания» фторидом градиента рН между клеткой и средой.

Фторид может снижать синтетическую активность микробной клетки. Так, фторид может контролировать синтез клетками St. Mutans липотейхоевой кислоты, обеспечивающей стабильность микробной мембраны и адгезию к поверхности зуба; в присутствии фторида. Str. mutans и Str. sanguis снижают активность микробного синтеза внутриклеточных углеводов (снижаются запасы углеводов и выживаемость микроорганизмов в «голодные» времена) и внеклеточных полисахаридов глюкана и фруктана (левана) (нарушаются механизмы адгезии и прироста зубной бляшки), снижается синтез пептидогликанов, что приводит к цитолизу микробной клетки,

Кроме энолазы, фторид может ингибировать и другие Mg²⁺-зависимые ферменты: пирофосфатазу, фосфорилазу, кислую фосфатазу; фторид ингибирует активность фосфатазы (кислая фосфатаза при низкой рН активирует гидролиз фосфата эмали, который используется бактериями в их метаболизме) и тем самым провоцирует отток фосфата из микробных клеток, который может быть использован для реминерализации апатитов эмали.

Фторид может влиять на формирование и экологию зубной бляшки. На самых ранних этапах формирования зубных отложений фторид может влиять на избирательное осаждение и инициальную адгезию слюнных макромолекул к эмали, изменяя энергию поверхности эмали и характеристики ее смачиваемости; на инициальную (в течение первых двух часов) адгезию и колонизацию микроорганизмов на пелликуле фторид заметно не влияет. Относительно невысокие концентрации фторида снижают темпы роста прироста биомассы налета примерно на четверть за счет угнетения синтеза глюкана и левана микроорганизмами, чувствительными к фториду. Высокие концентрации фторида могут влиять на микробный состав бляшки, снижая количество Str mutans, но сохраняя численность (и, следовательно, увеличивая долю) в ней Actinobacillus, Lactobacillus casei, Veillonella dispar. Этот эффект имеет несколько объяснений: во-первых, Str mutans, более других микроорганизмов чувствительный к фториду, утрачивает возможность использовать глюкозу вследствие ингибирования ее метаболизма; во-вторых, фторид-блокада гликолиза снижает продукцию кислоты и удерживает рН среды на относительно высоком уровне - таким образом экологическое преимущество, обусловленное способностью Str mutans метаболизировать углеводы при низкой рН, исчезает - таким образом фторид может даже в присутствии углеводов сдерживать чрезмерный рост Str mutans, предупреждать экологический сдвиг в бляшке и снижать уровень риска кариеса. Кроме того, предотвращение фторидом снижения рН в бляшке снижает риск деминерализации эмали.

Однако эффект угнетения роста зубной бляшки фторида in vivo, к сожалению, не так велик: во-первых, потому, что реальные уровни фторида не достигают бактерицидных концентраций, поэтому даже те бактерии, размножение которых полностью ингибируются низкими уровнями фторидов, и, во-вторых, благодаря механизмам фенотипической (временной) адаптации к обычно опасным уровням фторида и селекцией стабильных, фторид-резистентных мутантов.

В настоящее время биологические эффекты фторида рассматривают в связи со свойствами сопровождающих его катионов: противомикробный эффект фторида значительно повышается в комбинации с оловом и аминогруппой.

Наряду с химиопрофилактикой и химиотерапией, борьба с ЗО включает также мероприятия по модификации поверхности зуба, десорбции и дезагрегации частиц налета, осуществляемая с помощью пищевых субстратов, поверхностно-активных веществ, антисептиков. Уберечь эмаль от кислотной атаки можно, нейтрализовав рН налета или разрушив его химическими или физическими методами.

 

Задания для самостоятельной работы студента

Для самостоятельного освоения темы занятия рекомендуется изучить методические рекомендации для уточнения основных моментов, на которые следует обратить внимание в ходе подготовки теоретического материала, выяснить вопросы, на которые необходимо ответить после изучения темы. Затем приступить к изучению материала, который представлен в списке основной литературы. После освоения темы занятия в учебной тетради необходимо:

· проанализировать меры, принимаемые вами для снижения кариесогенности зубного налета в полости рта.

· отразить ассортимент средств гигиены (зубные пасты, жидкие средства гигиены), содержащих известные вам соединения, влияющие на кариесогенность зубной бляшки, имеющихся в свободной продаже.

Самоконтроль усвоения темы. После изучения темы для контроля качества усвоения и выявления неясных моментов предлагается ответить на следующие вопросы тестового контроля.

Вопросы	Вариант ответа	Код ответа
1. Средства для иммунной защиты от кариеса (препараты из…) a) элеутерококка; f) оротат калия; b) ландыша; g) окись цинка; c) аралии; h) нуклеинат натрия. d) белладонны; e) метилурацил;	a, c, е, f, h a, b, d, e, h, i a, d, f, g, h
2. Назовите противомикробные средства, используемые широко для снижения агрессивности зубной бляшки: a) бициллин; e) триклозан; b) стрептомицин; f) низорал; c) стрептоцид; g) камфара-фенол. d) хлоргексидина биглюконат;	a, b, c d, e b, f, g c, e, g
3. Адсорбции микробных клеток на эмали препятствуют: a) мятное масло; d) эвгенол; b) подсолнечное масло; e) унденциновая кислота. c) коричное масло;	a, b, d a, c, d, e a, b, c a, b, c, d, e
4. Десорбенты: a) перекись водорода; d) унденциновая кислота; b) фтор; e) глицерофосфат; c) фитиновая кислота; f) ПАВ.	b, c, e, f a, b, d, f a, b, f
5. Нарушение агрегации микроорганизмов на поверхности пелликулы вызывается: a) хлоргексидином; c) ксилитом; b) фтором; d) сахарином.	a, b b, c a, d a, b, c, d
6. Разрушают структуру зубных отложений ферменты: a) липолитические; b) аминолитические; c) разрушающие белково-углеводные комплексы.	a b c a, b, c b, c
7. Свойства хлоргексидина биглюконата: a) антисептик; d) десорбент; b) противогрибковый препарат; e) минерализатор. c) ПАВ;	a, c, e b, d a, b, e a, b, c, d
8. Свойства фтора как блокатора гликолиза связаны: a) с подавлением ферментов кальций-связывающих белков матрицы; b) с подавлением Mg-зависимых ферментов гликолиза; c) с образованием фторида кальция на поверхности фторапатитов эмали.	a b c
9. Большую антимикробную активность имеют соединения фтора: a) органические; b) неорганические.	a b

 

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Лекции на тему «Кариесогенные зубные отложения», «Средства и методы для индивидуального ухода за полостью рта».

2. Терехова, Т. Н. Профилактика стоматологических заболеваний: учеб. пособие для студентов высших учебных заведений по специальности «Стоматология» / Т. Н. Терехова, Т.В. Попруженко. Мн.: Беларусь, 2004. С. 181–192.

3. Попруженко Т. В. Профилактика стоматологических заболеваний/ Т.В. Попруженко, Т.Н.Терехова.- М.: МЕДпресс-информ, 2009. С.106-116.

Дополнительная

1. Профессиональная профилактика в практике стоматолога: атлас по стоматологии / Ж.-Ф. Руле, С. Циммер; пер. с нем. Т.Н. Тереховой и Т.В. Попруженко под общ. ред. С.Б. Улитовского, С.Т. Пыркова М.: МЕДпресс-информ, 2010.- С. 78, 100-102, 179-180.

 

Практическое занятие № 8

 

Тема: Питание как кариесогенный и кариеспротективнй фактор.

Общее время занятия: 4 часа.

Мотивационная характеристика темы. Режим и рацион питания современного человека оказывает значительное влияние на процессы, связанные с инициацией и прогрессированием кариозного процесса твердых тканей зуба. Грамотное и своевременное стоматологическое диетологическое консультирование является важным и весьма эффективным направлением профилактики кариеса зубов, и требует от будущего врача базовых знаний о биохимических свойствах и стоматологических эффектах пищевых продуктов, умения провести анализ пищевых привычек пациента и предложить меры их коррекции.

Цель: научиться оценивать режим и рацион питания пациента и предложить способы снижения кариесогенного влияния пищевых продуктов.

Задачи занятия

В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:

· биохимические характеристики белков, жиров и углеводов и обусловленные ими оральные эффекты;

· возможности контроля выбора продуктов, рациона и режима питания для снижения кариесогенного воздействия на ткани зуба;

· группы сахаразаменителей, их достоинства и недостатки, доступные препараты и продукты с сахарозаменителями.

 

В результате выполнения практической части занятия студент должен уметь:

· проанализировать пищевой дневник пациента, провести диагностику режима и рациона питания;

· предложить способы коррекции привычного рациона пациента, дать рекомендации в отношении потребления сахаросодержащих сладостей;

· дать по использованию жевательных резинок.

Требования к исходному уровню знаний. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:

· из биохимии – строение и основные биохимические характеристики белков, жиров, углеводов;

· общей гигиены — рацион и режим питания в различных возрастных группах;

· из физиологии — функции слюны.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Какие группы углеводов вы знаете? Строение простых и сложных сахаров, гидролиз полисахаридов.

2. Какие продукты образуются в результате расщепления белков?

3. Каковы рекомендации по режиму питания детей и взрослых?

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Механизмы влияния пищевых продуктов и процессов, связанных с приемом пищи, на состояние зубных отложений, ротовой жидкости, твердых тканей зуба. Ацидогенность и кариесогенность пищевых продуктов.

2. Биохимические свойства и стоматологические эффекты продуктов, содержащих углеводы:

а) биохимическое строение и характеристика групп углеводов;

б) кариесогенный потенциал продуктов, содержащих простые и сложные углеводы;

в) стоматологические эффекты фруктов и овощей;

г) стоматологические эффекты молочных продуктов, крахмалов.

3. Кариеспротективные эффекты белков и жиров.

4. Коррекция рациона и режима питания

5. Уход за полостью рта после приема углеводной пищи.

6. Сахарозаменители и подстластители.

7. Жевательные резинки.

 

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Характер питания человека — один из главных факторов, определяющих активность зубных отложений и состояние твердых тканей зуба. Говоря о роли питания в развитии кариозного процесса и планируя профилактические меры, следует иметь в виду несколько групп факторов: факторы пищевых продуктов, факторы полости рта и факторы поведения человека. Их влияние может нести как агрессивный потенциал по отношению к зубу, так и участвовать в реализации защитных механизмов.

Продукты питания следует оценивать с точки зрения их ацидогенности и кариесогенности, которые соответственно отражают потенциальную опасность продукта для эмали или реальные его свойства, и не всегда совпадают.

Стоматологические эффекты продуктов питания обусловлены, прежде всего, их химическим составом (наличием и долей простых и сложных углеводов, белков и жиров[1]), определяющим различные биохимические эффекты, в том числе кариесогенный или кариеспротективный.

Сладкие углеводсодержащие продукты традиционно относятся к кариесогенным. Наиболее высоким ацидогенным потенциалом обладают моно- и дисахара. Следует помнить, что степень кариесогенности углеводсодержащих продуктов определяется временем сохранения повышенной концентрации сахаров в налете, поэтому конечный стоматологический эффект зависит от вида потребляемого сахара, физической формы сахаросодержащего продукта и консистенции, частоты употребления в течение дня. Большую опасность в развитии кариеса представляют частые перекуски (особенно легко ферментируемыми продуктами), т. к. они, в совокупности, поддерживают снижение рН ротовой жидкости на протяжении длительного времени.

Долгое время стоматологи советовали заменить сладкие продукты на фрукты и овощи, рассчитывая на их кариеспротективный эффект, который связывали с детергентными свойствами, наличием лимонной кислоты, стимулирующей слюноотделение, механическим воздействием волокон клетчатки на зубные отложения. Однако сегодня известно, что фрукты и овощи содержат природные сахара и поэтому обладают высоким ацидогенным потенциалом, а очищающий и нейтрализующий эффекты не значительны.

Сегодня важным в профилактике кариеса временных зубов является вопрос о кариесогенности молочного сахара. Доказано, что женское молоко, как и подслащенное коровье, имеет значительный кариесогенный потенциал, что, при частых кормлениях (непрерывных - в ситуации, когда мать и ребенок спят вместе) и наличии экологического сдвига в биоценозе, обусловленного нерациональным прикормом, может стать еще одним фатором риска раннего детского кариеса.

В последние годы к потенциально кариесогенным отнесены и крахмалы, поскольку они, долго сохраняясь в ретенционных нишах, могут гидролизоваться амилазой слюны до моно- и дисахаров. Однако хлеб из муки грубого помола, в отличие от белого хлеба и хлеба из муки тонкого помола, имеет и некоторые защитные свойства за счет более крупных частиц зерна и присутствия в зерновых оболочках фитатов, которые отчасти нейтрализуют кислоты. Белый хлеб и хлеб тонкого помола этих свойств не имеет.

Пища, содержащая белки и жиры, обладает кариеспротективным действием. Белки способствуют улучшению качества слюны (повышается минерализующий потенциал), после расщепления обогащают слюну щелочными продуктами, способствуют поддержанию высоких уровней иммуноглобулинов и лизоцима. Жиры формируют на поверхности зубов гидрофобную пленку, препятствуя росту формированию зубных отложений.

Стоматолог должен уметь оценить продукты, чаще других используемые для перекусок (кондитерские и хлебо-булочные изделия, фрукты и соки/компоты и др.), с точки зрения их кариесогенного потенциала и предложить адекватные меры коррекции рациона и режима питания, в том числе - «безопасные» перекуски (сыр, орехи, мясо, сало) и средства для утоления жажды (вода).

Контроль питания - одно из ведущих направлений профилактической работы стоматолога. Частота и содержание регулярных консультаций по питанию определяется уровнем риска кариеса и возрастом пациента. Наиболее эффективной (60-85% редукции кариеса) схемой является серия из трех диетологических консультаций родителей детей в возрасте шести месяцев, далее – в годовалом и двухлетнем возрасте детей.

Грамотная коррекция режима питания детей дошкольного и школьного возраста, подростков и взрослых возможна лишь после получения полной информации о фактическом питании. Врач должен уметь сам и научить родителей составлять домашний пищевой дневник, на основании которого будут предложены способы коррекции привычного рациона. Проведенный совместно с врачом анализ собственного питания дает наглядную информацию пациенту о роли его пищевых погрешностей и привычек в развитии кариеса зубов. При заинтересованности пациента врач может составить индивидуальные рекомендации по характеру питания, основанные на сбалансированной, адекватной диете с некоторым исключением ряда продуктов и привычек. Важно, чтобы предложенные рацион и режим питания снижали риск кариеса, и при этом мало ограничивали гастрономические вкусы пациента, Интересно, что пациентам в основном нравится уступать конкретным советам, а не просто выслушивать разговоры о том, что он не должен есть. Обсуждая прием сладостей ребенком, следует дать рекомендации по их употреблению с наименьшим риском для зубов (например, перед запланированной чисткой зубов).

Одним из методов борьбы с ферментируемыми углеводами является подмена сахара заменителями. Достаточно широкое распространение синтетических сахарозаменителей (калорийных и некалорийных) требует от стоматолога знаний предлагаемого потребителю ассортимента с точки зрения их безопасности использования и эффективности. Особое внимание в последнее время уделяют ксилиту: постоянное потребление этого полиола (как правило, в составе жевательных резинок) приводит к селекции штаммов стрептококков, не способных к синтезу глюкана и левана, т.е. с ограниченным потенциалом для колонизации; жевательные резинки с ксилитом рекомендуют беременным женщинам для снижения риска ранней колонизации полости ребенка кариесогенной микрофлорой при его слюнных контактах с матерью.

Оптимальным способом минимизации кариесогенных эффектов пищевых продуктов является выполнение рутинных гигиенических процедур – чистки зубов при помощи щетки, пасты и нитей. Полоскание водой после приема пищи никак не влияет на процесс кислотообразования в налете, несколько выше защитный эффект полоскания растворами соды или лимонной кислоты.

Некоторые положительные эффекты могут быть достигнуты при жевании жевательных резинок. При этом кариесогенное влияние жевательных резинок с сахаром преобладает над защитным; жевательные резинки, содержащие сахарозаменители и другие профилактические добавки (карбамид, кальций и др.) кариесогенными не являются и оказывают некоторое кариеспрофилактическое действие за счет сочетанного механического и химического влияния. Но применение жевательных резинок не может заменить чистку зубов, а также имеет ряд побочных эффектов, поэтому требует соблюдения ряда правил по их применению.

 

Задания для самостоятельной работы студента

Для самостоятельного освоения темы занятия рекомендуется изучить методические рекомендации для уточнения основных моментов, на которые следует обратить внимание в ходе подготовки теоретического материала, выяснить вопросы, на которые необходимо ответить после изучения темы. Затем приступить к изучению материала, который представлен в списке основной литературы. После освоения темы занятия в учебной тетради необходимо:

· составить собственный пищевой дневник за 3–7 дней, провести его анализ, предложить меры по коррекции питания (при необходимости);

· составить перечень предлагаемых потребителю продуктов на основе заменителей сахара, в том числе имеющихся в продаже в настоящее время.

· решить ситуационные задачи:

№1

Ребенок полутора лет с признаками раннего детского кариеса спит ночью при груди матери, на прогулки берут бутылочку с разведенным яблочным соком, между завтраком и обедом ребенок получает (или берет сам) сухарики, курагу и кукурузные палочки.. Ваши оценки и рекомендации?

 

№2

Девочка четырех лет с высокой интенсивностью кариеса зубов в будние дни дома пьет чай 2 раза в сутки утром и вечером, в стакан кладет по 2 чайные ложки сахара. Зубы чистит утром до еды, вечером после еды. В детском саду завтрак заканчивается печеньем, между завтраком и обедом дают стакан сока, обед завершается компотом, в полдник – блины с вареньем или пряник с какао. Ваши оценки и рекомендации.

№3

Семилетний мальчик утром на завтрак съедает овсяную кашу и бутерброд (белый хлеб + варенье), после чего чистит зубы фторсодержащей пастой. В школе на перемене перекусывает бутербродом из черного хлеба с сыром. Обед дома запивает стаканом кока-колы и полощет рот водой. Ужин завершает йогуртом, после чего чистит зубы. Если неделя в школе прошла успешно, родители поощряют его: в субботу и воскресенье ребенок получает свободный доступ к шоколадным конфетам. Ребенок чистит зубы после завтрака и ужина. Необходима ли коррекция режима питания? В чем она заключается?

 

№4

Мальчик 9 лет имеет глубокие полости на вестибулярной поверхности зубов 16, 55, 46, 85 и признаки деминерализации эмали зубов 14 и 44, остальные зубы без признаков патологии. В разговоре выяснилось, что ребенок не может заснуть без сухариков из черного хлеба во рту (мать подтвердила: сам нарезает и сушит хлеб). Какова роль названных продуктов в развитии кариеса зубов у ребенка? Каковы возможности коррекции питания?

 

№5

10-летняя девочка с КПУЗ=6 утром съедает бутерброд с колбасой, выпивает стакан какао с печеньем, после чего чистит зубы фторсодержащей пастой. В школу берет булочку и яблоко (съедает их на разных переменках). На ужин в качестве десерта ест 2 шоколадные конфеты и идет чистить зубы; под подушку кладет мандарин и съедает его пред сном. Ваши оценки и рекомендации.

 

№6

14-летний подросток ребенок с КПУЗ=10 практически не употребляет сладостей, вне дома перекусывает чипсами и «энергетическими» напитками, дома вечером, по словам матери, «кусочничает» и «без конца хлопает холодильником». Ваши оценки и рекомендации.

 

Самоконтроль усвоения темы. После изучения темы для контроля качества усвоения и выявления неясных моментов предлагается ответить на следующие вопросы тестового контроля.

Вопросы	Вариант ответа	Код ответа
1. Кариесогенность диеты определяется а) количеством потребляемых сахаров; б) химической природой сахаров; в) консистенцией сахаросодержащих продуктов; г) частотой употребления пищи в течение дня	а б а г а б в г
2. К быстро ферментируемым сахарам относят: а) сахарозу; б) лактозу; в) глюкозу; г) фруктозу; д) мальтозу; е) галактозу; ж) дестраны; з) крахмалы.	а б д а б в г д е ж з абвгдежз
3. Основным источником для микробного синтеза глюкана и левана является а) глюкоза; б) фруктоза; в) лактоза; г) сахароза; д) крахмалы.	а б в г а б в г д
4. Рекомендуемое потребление сахара на душу населения составляет а) 30 г в день; б) 40 г в день; в) 20 кг в год; г) 50 кг в год.	а б в д
5. Продукты питания, имеющие рН>7, - а) шоколад; б) сыр сычужный; в) орехи; г) мясо.	a б в a, б, г б,в
6. К кариесогенным продуктам относят а) печенье; б) конфеты; в) фрукты; г) каши; д) молоко; е) картофель	а б а б в а б в д а б в г д е
7. При обсуждении диеты ребенка в возрасте 1-2 лет мать необходимо мотивировать а) к дробному частому кормлению ребенка; б) к отказу от частых дробных кормлений; в) к замене «булочных» перекусок фруктами; г) к отказу от постоянного доступа к фруктам; д) к отказу от постоянного доступа к печенью; е) к отказу от ночных кормлений грудью; ж) к отказу от ночных кормлений из бутылочки сладким чаем, компотом.	а в д ж б в д ж б г д ж б г д е ж
8. Наилучший результат диетической профилактики может быть получен в случае а) однократного консультирования родителей ребенка в возрасте 1-2 лет; б) 3-х кратного консультирования родителей ребенка в возрасте 6 месяцев, 1 и 2 лет; в) составления пищевого дневника с последующей коррекцией характера питания врачом.	б а в б в
9. В отношении потребления ребенком сладостей стоматолог должен рекомендовать а) резкое ограничение количества потребляемых сладостей; б) запрещение использования сладостей в качестве перекусок; в) использование сладостей в качестве десерта во время основных приемов пищи, за которыми следует чистка зубов	а б в бв
10. К синтетическим калорийным сахарозаменителям относят: а) ксилитол; б) маннитол; в) цикламат натрия; г) аспартам; д) сорбитол; е) сахарин натрия.	а в г в г е а б е а б д
11. Ксилит в жевательных резинках способствует: а) повышению рН ротовой жидкости; б) снижению адгезивности микроорганизмов к эмали; в) снижению темпов гликолиза; г) снижению рН ротовой жидкости.	a, в б, г б, в
12. В отношении потребления ребенком жевательных резинок стоматолог должен рекомендовать а) полный отказ; б) применение сахаросодержащих резинок в качестве перекусок; в) применение кальцийсодержащих резинок в течение 5 минут после приема пищи при невозможности чистки зубов; г) применение фторсодержащих резинок вместо фторсодержащей пасты	а бг в вг

 

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Лекции на тему «Кариесогенные зубные отложения», «Средства и методы для индивидуального ухода за полостью рта».

2. Попруженко Т.В. Профилактика основных стоматологических заболеваний / Попруженко Т.В., Терехова Т.Н. – М.:МЕДпресс-информ, 2009. С.116-136.

3. Терехова, Т. Н. Профилактика стоматологических заболеваний: учеб. пособие для студентов высших учебных заведений по специальности «Стоматология» / Т. Н. Терехова, Т. В. Попруженко. Мн.: Беларусь, 2004. С. 192–215.

Дополнительная

1. Профессиональная профилактика в практике стоматолога: атлас по стоматологии / Ж.-Ф. Руле, С. Циммер; пер. с нем. Т.Н. Тереховой и Т.В. Попруженко под общ. ред. С.Б. Улитовского, С.Т. Пыркова М.: МЕДпресс-информ, 2010.- С. 55-62.

 

 

Практическое занятие №9

Тема: Методы оценки гигиенического состояния полости рта. Методы и средства удаления и зубных отложений (самоочищение, протирание, полоскание).

Общее время занятия: 4 часа.

Мотивационная характеристика темы. Так как зубные отложения являются патогенным фактором для зубов (и периодонта), контроль над отложениями — одна из основных задач стоматологической профилактики. Для количественной диагностики зубных отложений, мотивации пациента, оценки динамики уровня гигиены полости рта в ходе осуществления профилактических программ необходимо использовать стандартные, принятые в стране и в мире оценки уровня гигиены полости рта — «индексы гигиены». Сокращение количества зубных отложений достигается при помощи целого арсенала методов и средств гигиены, в очищающем потенциал, достоинствах и недостатках которых стоматолог должен хорошо ориентироваться.

Цель: научиться проводить количественную диагностику и оценку зубных отложений; освоить методы удаления зубных отложений (самоочищение, протирание, полоскание).

Задачи занятия

В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:

· способы обнаружения различных видов зубных отложений в клиническом или эпидемиологическом обследовании;

· метод определения уровня гигиены полости рта по протоколу О’Лири, по индексам гигиены Силнес-Лоу, Турески, OHI-S, PHP;

· методы индивидуальной гигиены полости рта: самоочищение, протирание, полоскание.

В результате выполнения практической части занятия студент должен уметь:

· выбрать метод оценки гигиены полости рта для конкретного пациента;

· проводить в клинических условиях самостоятельное определение каждого индекса гигиены и интерпретировать его;

· разъяснить пациенту возможности самоочищения, дать рекомендации в отношении протирания зубов и полоскания полости рта.

Требования к исходному уровню знаний. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:

· из анатомии — анатомическое строение зубов различной групповой принадлежности и прилегающих мягких тканей;

· из общей и терапевтической стоматологии – OHI-S;

· профилактики стоматологических заболеваний — виды и свойства зубных отложений.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Какие поверхности имеют зубы различной групповой принадлежности?

2. Как проводится оценка состояния гигиены полости рта с помощью OHI-S, интерпретация результата?

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что такое «индекс гигиены»? Признаки идеального индекса. Понятие об эпидемиологических и клинических индексах.

2. Методы оценки гигиены полости рта:

а) протокол гигиены О’Лири;

б) индекс гигиены полости рта Турески;

в) PLI (индекс налета Силнес-Лоу);

г) OHI-S;

д) индекс РНР.

3. Гигиена полости рта: определение, цель, стратегия, предметы и средства гигиены.

4. Самоочищение, протирание, полоскание как методы удаления зубных отложений.

5. Жидкие средства гигиены полости рта: компоненты, гигиенические требования, показания к применению.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Зубные отложения – основной патогенный фактор полости рта. Выявление зубных отложений, определение их локализации и количества для оценки риска возникновения стоматологических заболеваний и планирования необходимых мер коррекции.

Для того, чтобы оценить уровень гигиены полости рта конкретного пациента нужно в процессе обследования определить локализацию зубных отложений (где?), количество (сколько?) и виды (что?). Для получения абсолютно полной информации необходимо при помощи высушивания, окрашивания, зондирования исследовать каждую поверхность каждого зуба. Для анализа ситуации и сравнения ее с ситуацией других пациентов или же у этого пациента, но в другое время, требуется регистрация полученных данных в документах пациента в понятных всем терминах или единицах измерения, т. е. нужна общепринятая шкала системы измерения. Решению этой задачи помогают индексы гигиены, при разработке которых учитывают ряд требований.

Для эпидемиологических и клинических целей требуется различный объем информации, пригодны различные технические приемы. Поэтому так называемые полные индексы (протокол O’Leary, индеек Турески) рекомендованы для индивидуальной клинической работы с конкретным пациентом; упрощенные индексы (OHI-S, PHP) — для больших клинических или эпидемиологических обследований.

Вопросами сокращения количества зубных отложений до уровня, безопасного для тканей зубов и периодонта, занимается наука и практика - гигиена полости рта. Стратегия гигиены полости рта заключается в физическом и/или химическом воздействии на зубные отложения для того, чтобы в конечном итоге удалить их с поверхности зубов. Выбор воздействия и его интенсивности должен исходить из компромисса между эффективностью и безопасностью.

Для обеспечения хорошего уровня гигиены полости рта необходимо использовать различные методы, опирающиеся на различные предметы и средства гигиены.

Предметами гигиеныназывают простые предметы и сложные устройства (ручные, механические, электрические и т. д.), оказывающие механическое воздействие на зубные отложения (щетка, нить, зубочистка, ирригатор и т. д.)

Средствами гигиены называют, как правило, жидкие (эликсиры, ополаскиватели) и пастообразные (пасты, гели) продукты/препараты, которые воздействуют на зубные отложения механически и часто имеют выраженные профилактические добавки химической природы.

К основным методам удаления зубных отложений относят самоочищение, протирание, полоскание, чистку зубов зубной щеткой и флоссинг.

Самоочищение зубов происходит за счет трения, возникающего при пережевывании пищи на тех участках поверхности зубов, которые вступают в контакт с пищей Эффекты самоочищения абсолютно недостаточны для профилактики кариеса зубов, так как практически не затрагивают основные ниши для ретенции налета - межпроксимальное пространство, пришеечные зоны, область фиссур и т.д.

Протирание – механическое очищение зубов с использованием мягких предметов, оказывающих минимальное абразивное действие. Протирание является первой оральной процедурой в жизни ребенка, а также может служить альтернативным методом ухода за полостью рта в исключительных ситуациях (в отсутствие зубной щетки, при патологии гемостаза, при межчелюстной фиксации и т.д.) Следует помнить, что при ручном протирании очищаются только выпуклые поверхности зубов.

Полоскание имеет невысокий очищающий эффект, поэтому должно дополняться использованием жидких оральных средств.

Жидкие оральные средства применяют как с гигиеническими (ополаскиватели, дезодоранты), так специальными (бальзамы, отвары и настои трав) целями. Компоненты официнальных жидких средств - вода, ароматизаторы, вкусовые добавки, красители, алкоголь, детергенты и лечебно-профилактические добавки. Среди профилактических противокариозных добавок наиболее популярны антисептики и фториды. Из-за наличия в составе компонентов, не предназначенных для проглатывания, жидкие средства гигиены могут быть рекомендованы только пациентам, контролирующим глотание, т.е. взрослым и детям старше 6 лет.

Полоскание с использованием различных жидких средств применяют с несколькими целями: до чистки зубов для разрыхления зубного налета, после чистки зубов для удаления из полости рта освобожденных частиц налета, а также в качестве основного метода ухода за полостью рта, когда чистка зубов невозможна (полевые условия) или опасна для тканей периодонта (послеоперационные состояния десны, болезни крови и др.), а также для химиотерапии зубного налета и/или минерализующей поддержки тканей зубов и создания в полости рта депо антисептика и/или фторида.

 

Задания для самостоятельной работы студента

Для самостоятельного освоения темы занятия рекомендуется внимательно изучить методические рекомендации для определения основных моментов, на которые следует обратить внимание, выяснить вопросы, на которы