Тема: системная фторпрофилактика кариеса зубов.

Общее время занятия: 4 часа.

Мотивационная характеристика темы. Применение фторидов – одна из основ современной профилактики кариеса. Системная фторпрофилактика – исторически первый и до настоящего времени активно развивающийся метод защиты от кариеса на коммунальном, а также групповом и индивидуальном уровнях. Главная задача врача, (организующего) рекомендующего применение того или метода системной фторпрофилактики кариеса - достижение максимума пользы при минимуме риска для здоровья.

Цель: освоить принципы эффективной и безопасной системной фторпрофилактики, изучить средства и методы назначения добавок фторидов и контроля фторнагрузки.

 

Задачи занятия

В результате освоения теоретической части темы студент должен знать:

· химические основы кариеспрофилактических эффектов системной фторпрофилактики;

· принципы расчета величины добавок фторида;

· методы мониторинга фторнагрузки в программах системной фторпрофилактики;

· особенности организации системной фторпрофилактики с использованием различных носителей добавок фторида – воды, таблеток, соли, молока.

 

В результате выполнения практической части занятия студент должен уметь

· рассчитывать дозу добавок фторида,

· назначать (организовывать) системную фторпрофилактику с применением разных носителей добавок,

· организовывать мониторинг фторнагрузки и оценивать его результаты.

Требования к исходному уровню знаний. Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить:

· из профилактики стоматологических заболеваний – этиология и патогенез (химические основы) кариозного процесса;

· из химии: свойства фтора и его соединений;

· из физиологии: основы обмена веществ в организме

 

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Каковы возможные пути поступления веществ в организм?

2. Какова возможная судьба веществ, аэрогенным, алиментарным и чрескожным путем?

3. Какие органы и ткани депонируют минералы?

4. Какие органы выполняют экскреторную функцию?

5. Каковы химические характеристики фтора и его соединений?

 

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Источники фторнагрузки. Обмен фторида в организме.

2. Дозо-зависимые биологические эффекты фторида. Механизмы влияния системной фторнагрузки на инициацию и течение кариозного процесса.

3. Понятие об «оптимальной» фторнагрузке.

4. Маркеры фторнагрузки. Методы контроля фторнагрузки.

5. Фторирование воды: соединения фторида, технологии фторирования, меры безопасности; эффективность и ограничения.

6. Программы с использованием фторированного молока

7. Программы с использованием фторированной соли.

8. Назначение таблеток фторида натрия.

Учебный материал

Основными естественными источниками фторнагрузки являются воздух, вода и пищевые продукты; в особых случаях приходится учитывать такие источники фторида как лекарственные препараты, технологические продукты и т.д. В современных условиях нельзя не учитывать «ятрогенные» источники фторида – в качестве таковых следует рассматривать не только профилактические продукты и препараты, предназначенные для системного потребления, но и «местные» оральные продукты – фторсодержащие зубные пасты (для детей младше 6 лет, плохо контролирующих глотание), лаки, гели и т.д.

Фторид из всех источников всасывается в кровь (от 10 до 40% «пищевого» фторида не сорбируется в ЖКТ и выводится с калом), распространяется по всем тканям, депонируется в минерализованных тканях (доля депонированного фторида от поступившего тем выше, чем моложе организм и выше доза фторида). Роль плаценты как барьера для фторида остается предметом дискуссии (поэтому в настоящее время антенатальная фторпрофилактика не имеет поддержки). Основная часть экскретированного фторида выводится почками, меньшая - потовыми и слюнными железами (но не молочными - в грудном молоке концентрация фторида остается очень низкой при любой фторнагрузке); можно говорить о выведении фторида с ногтями, волосами. Маркером фторнагрузки, имевшей место в период преэруптивной минерализации эмали, являются зубы (при избытке – флюороз).

Фторид – микроэлемент с дозо-зависимыми биологическими эффектами: в микроколичествах он классифицируется как полезный (в частности, для минерализации тканей), однако в высоких дозах он может быть токсичным и опасным. Фторнагрузка, складывающаяся в регионах умеренного климата с водой, содержащей 0,7-1,1 ppmF (0,02-0,05 мгF∕кг·сут), ассоциируется с редукцией кариеса зубов и редкими случаями (до 10% распространенности) легкого дентального флюороза. Более высокая нагрузка чревата более частыми проявлениями значимого дентального флюороза (если высокая фторнагрузка приходится на период преэруптивной минерализации эмали) и системными изменениями, в том числе скелетным флюорозом (по версии, принятой в США, максимальная допустимая хроническая доза – 0,1 мгF∕кг·сут или 6 мгF/сут для взрослого человека). Отдельного внимания требует вопрос о влиянии фторида на щитовидную железу: в обстоятельном коммунальном исследовании, проведенном еще в 1960-х годах, установлено, что при нормальной обеспеченности йодом «оптимальная» фторнагрузка не создает проблем для деятельности щитовидной железы..

Природа противокариозных эффектов системных фторидов – тема для дискуссии. Первая парадигма фторпрофилактики кариеса объясняла защитные эффекты системных добавок фторида исключительно ростом кариесрезистентности эмали за счет преэруптивного включения фторида в ее структуру. Вторая парадигма (с 1980-х гг.) отводит структурному фториду вторую роль (снижение частоты инициации кариеса в первые годы после прорезывания), а первую – лабильному фториду, который способствует репреципитации минералов эмали из околозубной среды и таким образом ограничивает развитие кариеса предклиническими и ранними клиническими стадиями. Известно, что на фоне потребления F-воды или F-соли в голодной ротовой жидкости у взрослого человека содержится 0,15.ppmF (у человека без добавок – 0,05 ppmF), в стимулированной слюне при приеме пищи и последующем падении рН содержание фторида не снижается и даже может возрастать (при потреблении пищи без добавок фторида концентрация фторида слюне падает с ростом скорости саливации).

Понятие об оптимуме фторнагрузки. Поскольку фторид не рассматривается как эссенциальный элемент, не существует и строгих понятий «нормальная фторнагрузка» и «фтордефицит». Историческое содержание термина «оптимальная фторнагрузка» - компромиссная величина нагрузки, при которой возможно сочетание невысокой интенсивности кариеса дентина и малозаметных клинических проявлений флюороза (на рубеже 1930-40-х гг. в умеренном климате при концентрации фторида в воде на уровне 1 ppm интенсивность кариеса у подростков составляла КПУЗ=1,1, распространенность легких форм дентального флюороза – 10%). Сегодня определение оптимума стало строже: говорят об «о величине фторнагрузки, оптимальной для профилактики кариеса зубов»; определяют ее в диапазоне от 0,02 до 0,04 мгF∕кг∙ сут.

Маркеры фторнагрузки. Основным маркером актуальной фторнагрузки является моча. При оптимальной фторнагрузке среднесуточная (!) концентрация фторида в моче приближена к таковой в воде и составляет 1ppmF. «Золотой» стандарт мониторинга – определение суточной экскреции фторида по суточной коллекции мочи; однако такие коллекции сложно собрать, и чаще приходится довольствоваться экстраполяцией данных, полученных в частичных коллекциях, на сутки. Поскольку скорость экскреции фторида с мочой определяется концентрацией фторида в крови, возникают особенные требования ко времени сбора мочи в соотнесении со временем поступления значимых количеств фторида. Так, в программах, предусматривающих прием таблеток фторида или фторированного молока, добавки поступают одной порцией, поэтому после этого приема наступает период «высокого» фторида в моче, резко отличающегося от остальных, «низких» периодов. В программах с F-водой или «универсальной» F-солью добавка фторида распределена относительно равномерно, однако данные, рассчитанные по результатам сокращенных исследований, имеют более или менее значительные отличия от «золотого стандарта» (при исследовании только утренней или только вечерней мочи - -16 и +30%); приемлемой альтернативой суточному исследованию является 16-часовой метод, предусматривающий сбор мочи в послеобеденное и утреннее (или вечернее) время; минимальные отклонения от эталона дает корректно выполненное исследование ночной мочи. При расчете фторнагрузки по данным экскреции фторида с мочой важно учитывать следующее: дети в возрасте до трех лет выводят не более 23 %, дошкольники – около 30 %, подростки -50%, взрослые - 60%; при избыточной нагрузке выведенного фторида ниже (у детей ясельного и дошкольного возраста - 13 и 16% соответственно), чем при оптимальной.

Другим неинвазивным маркером актуальной фторнагрузки может быть слюна: скорость выведения фторида с «голодной» слюной покоя у детей дошкольного возраста, не превышающая 0,03мкгF/мин и 0,08мкгF/мин у взрослых, соответствуют показателям выведения фторида с мочой при низкой фторнагрузке, аналогичные же показатели на уровне 0,06мкгF/мин и 0,20мкгF/мин соответствуют оптимальной фторнагрузке.

Маркерами фторнагрузки, имевшей место в течение последних недель, могут служить ногти пальцев рук или ног (оптимальной фторнагрузке – 2-6 ppmF), фторнагрузки в течение последних недель и месяцев – волосы (30-50ppmF при оптимальной фторнагрузке).

Программы системной фторпрофилактики кариеса.

Фторирование коммунальной воды – исторически первый метод (начало – в 1945 г.), разработанный на основе эпидемиологических данных о различиях в активности кариеса подростков, постоянно проживающих в зонах с разным содержанием фторида в коммунальной воде.. Фторирование воды возможно на любом уровне – в коммунальных магистралях мегаполисов и водопроводах малых поселений, в баках для питьевой воды в детских учреждениях и в домашних фильтрах; целесообразность применения метода определяется стоимостью технологии (чем больше число потребителей фторированной воды, тем ниже удельные расходы) и активностью кариеса зубов у населения. Метод широко распространен в США, Канаде и в Австралии, используется той или иной частью населения еще 30 стран мира (230 млн чел).

Применение таблеток (капель) фторида натрия. Метод впервые стали обсуждать в 1943 году, параллельно с идеями фторирования воды. Протоколы назначения добавок неоднократно изменялись - в сторону минимизации риска дентального флюороза (снижали пороговый уровень содержания фторида в воде от 0,75 до 0,3, повышали возраст начала приема добавок с антенатального до 3- и даже 6- месячного, составляли схемы для каждого года жизни и т.д.) и повышения шансов для реализации местных эффектов до проглатывания добавок (суточную дозу таблеток дробят на несколько приемов, разделяют во времени с применением фторсодержащей пасты, предпочитают принимать перед сном; перед тем, как проглотить, таблетки разжевывают и рассасывают, процеживают получившийся раствор сквозь зубы и т.д.). В последние годы таблетки фторида натрия не рекомендуют для групповой профилактики, но рассматривают как элемент индивидуальной профилактики – так, в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации стоматологов детского возраста таблетки фторида натрия назначают только отдельным лицам (как правило, детям) с повышенным риском кариеса зубов (по общим правилам - в местностях с водой с F<0,3ppmF в отсутствие других источников добавок фторида) в следующих суточных дозах: для детей в возрасте от 3 мес до 3 лет – по 0,25мгF, от 3 до 6 лет – по 0,5 мгF, в возрасте старше 6 лет – по 1,0 мгF.

Фторирование молока. В начале 1950-х годов в местностях, где фторирование воды не могло быть организовано, искали другие диетические носители добавок в рационе детей (выбор возрастной группы определялся первой парадигмой фторпрофилактики). Были апробированы супы, компоты и прочие напитки; в практике прижился метод фторирования того молока, которое дети традиционно получали в детских учреждениях (или, как в Чили, сухих молочных каш, распространяемых в некоторых странах для поддержки бедных семей с детьми). Концентрация фторида в молоке рассчитывается в соответствии с объемом порции молока, предписанного для одного ребенка (150-250мл) и поэтому в разных странах варьирует от 2 до 7ppmF. Метод получил распространение в Великобритании, в Болгарии. использовался в Чили, набирает силу в России, Китае и Таиланде.

Фторирование пищевой соли. Идея использовать соль в качестве носителя добавок фторида родилась благодаря успехам йодированной соли – в 1954 году в Швейцарии при производстве соли к ней стали добавлять не только йодид, но и фторид. В длительном многостороннем медицинском эксперименте, организованном в 1960-х гг Службой здравоохранения США в Колумбии, доказана безопасность I-F-соли для здоровья (в т.ч. полную сохранность эффективности для предупреждения I-зависимых заболеваний) и профилактическую противокариозную эффективность. Из-за относительно узкого «терапевтического коридора» фторида I-F-соль используют не повсеместно (как, например, I-соль), но ограниченно: фторируют соль, фасуемую в малые упаковки (0,25-25,0кг) и предназначенную, в основном, для применения домашней кухне; «универсальное» использование I-F-соли предполагает ее применение в малых хлебопекарнях, в столовых детских учреждений, школ и вузов. Концентрация фторида в I-F-соли должна зависеть от величины ее суточного потребления, которое следует рассчитывать для каждой популяции и ее отдельных категорий; соль, используемая в настоящее время в национальных программах разных стран, содержит от 120 до 250ppmF. В настоящее время I-F-соль широко используется в Европе - в Швейцарии (88% рынка домашней соли), Германии (64% рынка), Франции (30%), доступна населению Испании (20%), Беларуси (17%), Украины; I-F-соль является основой панамериканской программы профилактики кариеса зубов (33 страны), всего I-F-соль потребляют около 430 млн чел.

Клиническая эффективность системной фторпрофилактики. В 1950-е годы в период апробирования метода фторирования коммунальной воды эффективность соответствовала 60% редукции интенсивности кариеса временных зубов 6-летних детей (с кпуз=6,4 до кпуз=2,9) и постоянных зубов у подростков (с КПУЗ=13,9 до КПУЗ=4,3). В последние время, в связи с широким распространением фторсодержащих паст и других средств профилактики кариеса зубов оценить вклад каждого средства в редукцию кариеса крайне сложно. Так, данные о редукции интенсивности кариеса в связи с фторированием воды, опубликованные в 1945-1975гг., лежат в диапазоне 20-80% (с модой 40%) для временных зубов и 40- 85% (с модой 50%) для постоянных зубов. Сообщают, что у детей, получавших таблетки в возрасте от 1 до 5 лет, редукция кариеса временных зубов достигала 50-80%; прием таблеток до прорезывания постоянных зубов обеспечивал 9-летним детям редукцию КПУЗ на уровне 40-60%, прием таблеток в первые три школьных года (т.е. после прорезывания первых моляров и резцов) - 81%. Клиническая эффективность программ с фторированным молоком в среднем составляет 60% редукции кпуз (КПУЗ) за 3-4 года. При потреблении I-F-соли на популяционном уровне (80% рынка) можно рассчитывать на редукцию кариеса зубов, сравнимую с таковой в программах с фторированной водой (30-60% редукции интенсивности кариеса за несколько лет).

Экономическая эффективности системной фторпрофилактики. Стоимость фторированиякоммунальной водык 2000 году - 0,5$чел в больших городах и 3,0$чел в малых; при высокой интенсивности кариеса в больших городах каждый доллар, вложенный во фторирование воды, приносит до 80$ экономии; в среднем соотношение расходов и экономии оценивают как 1:10. Стоимость программы с назначением и раздачей таблеток составляет около 40$ на одного человека в год и в среднем обходится вдвое дороже, чем фторирование воды; соотношение расходов и экономии описывается как 1:1. Снабжение детей фторированным молоком стоит вдвое дешевле, чем обеспечение их же коммунальной фторированной водой; соотношение расходов и экономии описывают как 1:20. Программы с фторированием соли (на основе работающих технологий ее йодирования) дешевле программ с фторированием воды в 10-100 раз; соотношение расходов и экономии при потреблении фторированной соли описывается как 1:80 (в Беларуси) и даже 1:140 (в Швейцарии).

Условия безопасности системной фторпрофилактики. Поскольку постоянное потребление фторированной воды (как и любого другого носителя добавок фторида) создает «оптимальный» уровень фторнагрузки, постольку никакие другие добавки фторида не нужны, так как чреваты флюорозом. Перед тем как рекомендовать ребенку системные добавки, врач должен проанализировать явные (пища, бутилированная вода, витамины с фторидом натрия и т.д.) и скрытые (зубная паста для детей младше 4 лет) источники фторнагрузки ребенка и скорректировать выбор родителей во избежание гипернагрузки; особого внимания требуют дети в возрасте до 30 мес, так как избыток фторида в этом возрасте может обусловить флюороз наиболее значимых в эстетическом плане зубов - постоянных резцов. Каждая коммунальная программа с применением фторсодержащих средств должна включать в себя периодический мониторинг фторнагрузки детей - как по анализу источников нагрузки, так и по результатам исследования маркеров нагрузки. При постоянной фторнагрузке, оптимальной для профилактики кариеса зубов, можно ожидать минимальных проявлений дентального флюороза у 10% населения.

Задания для самостоятельной работы студентов

Основное внимание при изучении лекционного материала и рекомендуемой литературы следует уделить механизмам фторпрофилактики вообще и системной в частности, показаниям к назначению системной профилактики кариеса, методам контроля безопасности, возможным организационным вариантам системной фторпрофилактики на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях. На занятии будут подробно обсуждаться достоинства и недостатки каждого из методов

Самоконтроль усвоения темы:

· заполните таблицу-конспект

«Системная фторпрофилактика кариеса зубов»

Характеристики метода	Носители добавок
комм. вода	таблетки	молоко	соль
Общие условия для предложения и реализации методов
Специальные условия для реализации метода
Контингент
Уровень (попул., групп., инд.)
Степень индивидуальной свободы выбора
Дозировка
Режим
Расходы: экономия.

· запишите в рабочей тетради решение задач:

№1

В местности с водой, содержащей 0,2 ppmF, в детском саду для приготовления пищи используют фторированную соль. Родители детей требуют доказательств безопасности и сведений по ожидаемой эффективности (для временных и постоянных зубов) профилактической программы. Какие сведения и действия необходимы для разрешения поставленных вопросов?

№2

Ребенок 3 лет с массой тела 20 кг имеет естественную фторнагрузку 0,5 мгF/сутки. Чистит зубы 1 раз в день пастой (1200 мгF/кг, доза пасты для одной чистки зубов ≈ «на всю головку детской щетки» ≈ 0,5 г пасты), пьет минеральную воду «Минская – 4» (1/2 стакана в день); мать сама готовит для ребенка примерно два блюда в день, используя для этого I-F-соль (всего ≈ 1г соли). Какое суммарное количество фторида получает ребенок в течение суток? Оцените этот уровень и дайте рекомендации по его нормализации.

№3

Двухлетний ребенок с массой тела 15 кг воспитывается в детском доме, в кухне которого используют йодировано-фторированную соль. Рассчитайте суточную экскрецию фторида и фторнагрузку ребенка по данным, приведенным в таблице, оцените уровень нагрузки, вынесите предложения по ее коррекции в заданных обстоятельствах.

 

Время выделения мочи	Объем выде-ленной мочи, мл	[F] мг/мл	Расчетные данные
Продолж. периода выделен. мочи (часы).	Скорость выделен. мочи, (мл/ч)	Скорость экскреции F (мкг/ч)	Кол-во выде-ленного за период F (мкг)	Кол-во выде-ленного F, (мг/сут)	Кол-во по-глощен-ного F, (мг/сут)
от 9.00^00	до 17.00^00		0,9
От 17.00	До 21.00	не собрана	-
от 21.00^00	до 09.00^00		1,0

 

 

Основная литература

1. Лекции на тему «Системная фторпрофилактика кариеса зубов».

2. Т.Н.Терехова, Т.В.Попруженко Профилактика стоматологических заболеваний: Учеб. пособие для студентов высших учебных заведений по специальности «Стоматология»/Мн.: Беларусь, 2004. – С. 105-119, 468-9

3. Попруженко Т. В. Профилактика стоматологических заболеваний/ Т.В. Попруженко, Т.Н.Терехова.- М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С.190-208,417-8.

 

Дополнительная литература

1. Попруженко, Т.В. Фториды коммунальной профилактике кариеса зубов (в 2-х томах) / Т.В. Попруженко, Т.Н. Терехова. – БГМУ, 2010.

2. Мельниченко Э.М., Терехова Т.Н., Попруженко Т.В. Проблемы фторпрофилактики кариеса зубов // Современная стоматология. – 1997. - №1. – С. 3-11.

3. Мельниченко Э.М., Терехова Т.Н., Попруженко Т.В. Системное применение фторидов. – Минск, 1999.

 

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №15