Сутність і елементи медичного страхування

Слід зауважити, що потрібно розрізняти поняття страхової медицини і медичного страхування, які достатньо часто вживають як синоніми. Так, страхова медицина – це спосіб надання медичних послуг за рахунок спеціально призначених для цього грошових фондів (рис. 6.1). Страхова медицина здійснює медичні послуги доступними для широких верств населення, зокрема незаможних, а також залучає додаткові ресурси у сферу охорони здоров’я.

Медичне страхування виступає елементом системи страхової медицини, і при цьому призване забезпечити соціальний захист, тим самим суттєво впливати на добробут громадян та рівень їх матеріального забезпечення.

В науковій літературі пропонуються різні визначення поняття «медичне страхування». Так, Т.А. Говорушко визначає медичне страхування, як страхування на випадок утрати здоров’я з будь-якої причини, у тому числі у зв’язку з хворобою та нещасним випадком.

О.Д. Вовчак і О.І. Завійська стверджують, що «Медичне страхування – це форма соціального захисту населення з охорони здоров’я, яка гарантує громадянам при настанні страхового випадку одержання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів».

В.Г. Бідний, Н.М. Орлова трактують медичне страхування як вид соціального страхування населення, що забезпечує оплату медичного обслуговування застрахованих страховими товариствами за рахунок спеціальних фондів обов’язкового та добровільного страхування.

Отже, об’єднуючи визначені поняття, медичне страхування – це форма соціального захисту населення з охорони здоров’я, що забезпечує оплату медичного обслуговування застрахованих за рахунок приватних, громадських або державних коштів (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Сутність страхової медицини і медичного страхування

Головною метою медичного страхування є надання гарантій населенню отримання медичної допомоги при настанні страхового випадку за рахунок накопичених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Основними функціями медичного страхування можна визначити:

· розподільчу – за допомогою страхових внесків здійснюється додаткове фінансування системи охорони здоров’я шляхом розподілу страхових резервів у разі настання страхових випадків;

· соціальна – медичне страхування забезпечує соціальні гарантії громадянам у разі тимчасової втрати працездатності шляхом матеріального відшкодування, лікування, профілактики тощо.

Об’єктом медичного страхування є страховий випадок, із настанням якого застрахована особа має право на отримання медичної допомоги, соціальних послуг та матеріального забезпечення.

Суб’єктами медичного страхування виступають страхувальник, страховик, застраховані особи, держава та інші особи, що приймають участь в наданні медичних послуг та їх фінансуванні.

В цілому, медичне страхування передбачає:

· виплату медичної допомоги, що надаються застрахованим особам постачальниками цієї допомоги у страховому випадку;

· матеріальне забезпечення застрахованих осіб у зв'язку з втратою ними заробітної плати (доходу) внаслідок тимчасової втрати працездатності, зумовленої хворобою, вагітністю, пологами, і в разі догляду за хворою дитиною, дитиною-інвалідом, хворим членом сім'ї та у випадку смерті застрахованої особи або членів її сім’ї;

· надання застрахованим особам соціальних послуг.

Під страховим випадком у медичному страхуванні розуміють подію, з настанням якої виникає право застрахованої особи на отримання медичної допомоги, соціальних послуг та матеріального забезпечення.

Медичне страхування може здійснюватися за рахунок відрахувань від прибутку підприємств або особистих коштів населення шляхом укладання відповідних договорів. Договір про медичне страхування становить угоду між страхувальником і страховою компанією щодо організації і фінансування надання застрахованій особі (особам) медичної допомоги певного виду та якості.

За формою проведення традиційно розрізняють дві основні форми медичного страхування:

· обов’язкове;

· добровільне.

У різних країнах в залежності від особливостей культурно-історичного і економічного розвитку, демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших чинників, що характеризують загальний стан здоров’я і рівень медичного обслуговування, переважає та або інша форма медичного страхування. Наприклад, обов’язкове медичне страхування переважає у таких країнах, як Франція, Німеччина, Голландія, Швеція, Канада тощо. Добровільне медичне страхування у більшій мірі застосовується в Ізраїлі і Швейцарії, при цьому обов’язкове страхування поширюється тільки на військовослужбовців і поліцейських.

Обмежене фінансування охорони здоров’я не дозволяє забезпечити громадян України медичною допомогою на достатньому рівні. За весь час існування незалежної України система охорони здоров’я хронічно недофінансовується і залишається на рівні 70% від мінімальної потреби. Це призводить до низької оплати праці медичних працівників, зубожіння закладів охорони здоров’я особливо сільського та районного рівнів, зростання смертності та захворюваності населення України. До того ж на охорону здоров’я кожного громадянина виділяється близько 200 гривень у рік – це менше ніж 2,5% ВВП. В цілому, розмір фінансування здоров’я в Україні в розрахунку на одну особу майже у 60 разів менший, ніж у розвинутих країнах.

Проблеми з фінансуванням охорони здоров’я є наслідком зростаючого дефіциту кадрового забезпечення медицини, епідемій туберкульозу та ВІЛ/СНІДу, високої смертності та інвалідності громадян України, що необхідно розглядати як загрозу національній безпеки.

У той же час, належне управління та фінансування охорони здоров’я та розвиток сучасних медичних технологій дозволяють знизити у десятки разів смертність та інвалідність від серцево-судинних, онкологічних захворювань та травм, знизити захворюваність на туберкульоз, локалізувати розповсюдження ВІЛ/СНІДу, що доводять показники здоров’я розвинутих Європейських держав та США.

В Україні на даний час система охорони здоров’я має виключно бюджетне фінансування. Світовий же досвід свідчить, що державне забезпечення потреб населення в охороні здоров’я може ефективно доповнюватись системами медичного страхування. В Україні таке джерело фінансування не має належного законодавчого підґрунтя.

Стаття 4 Закону України «Основи законодавства України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування» визначає медичне страхування як один з видів загальнообов'язкового державного соціального страхування, але сьогодні ще немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов’язкової форми медичного страхування. Протягом останніх десяти років здійснювалося багато спроб розробити законодавче забезпечення, що передбачало запровадження медичного страхування у формі соціального з відповідними додатковими нарахуваннями на фонд оплати праці підприємств та створенням фондів медичного страхування. При цьому участь страхових компаній у реалізації обов’язкового медичного страхування не передбачається.