Обов'язкове медичне страхування: сутність, визначення страхових внесків та страхових резервів

Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов'язкове і добровільне. Провідна роль у зв'язці «страхова медицина» - «медичне страхування» належить обов'язковому медичному страхуванню. Його об'єктом є пов'язані зі здоров'ям і працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування ви­трат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги на­селенню в обсягах, передбачених відповідними гарантованими дер­жавою страховими програмами. Принцип обов'язкового страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страхування існує лише для військовослужбовців і поліцейських. Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.

Страхові внески встановлюються в розмірах, необхідних для забезпечення зобов'язань держави. Вони стягуються зі страхува­льників у вигляді податків або інших відрахувань, різниця між якими для підприємств або населення несуттєва, оскільки ті й інші платежі для них є обов'язковими. Якщо ще врахувати, що відносно деяких контингентів застрахованих страхувальником виступає сама держава, виділяючи у фонди страхові внески зі свого бюджету, то стає очевидним те, що належність медицини до категорії страхових визначається не механізмом і самим фактором стягнення страхових внесків, а саме характером їх використання та розподілу.

Обов'язкове медичне страхування базується па системі дого­ворів між суб'єктами страхування, які відображають права, обо­в'язки і відповідальність сторін. Кожному застрахованому чи стра­хувальнику страховою медичною організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. Страховий поліс - це документ, який гарантує страхувальнику падання медичної допомоги в межах ОМС чи добровільного медичного страхування. Медичне страхування, яке проводиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, коли лікування опла­чується із приватних, громадських або державних коштів і порядок його проведення визначається державним законодавством. В основу обов'язкового медичного страхування закладається програма обо­в'язкового медичного обслуговування, яка визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гаранто­ваних кожному громадянину, який має право ним користуватись. Якщо Росія стала родоначальницею громадської, а потім державної медицини, то Захід започаткував медичне страхування. Роз­почалося воно з приватного страхування, тобто фінансування медичної допомоги з приватних коштів громадян, організацію якого взяли на себе страхові товариства.

Обов'язкове медичне страхування є економічною категорією, яка знаходиться в підпорядкованому зв'язку з категорією фінансів. Правильно розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стій­кість страхових операцій. Визначення необхідного розміру страхових тарифів із обов'язкового медичного страхування надзвичайно важ­ливе для формування і використання фондів страхування, їх подальшого розподілу і перерозподілу.

Сьогодні актуальним є розробка методичних підходів для ви­значення розміру страхових тарифів з обов'язкового медичного стра­хування і встановлення необхідного обсягу страхового фонду із цього виду страхування.

Спеціалістами пропонується поетапний підхід до визначення роз­мірів фонду обов'язкового медичного страхування, що є найоптимальнішим у сучасних умовах:

1) розробка територіальної програми обов'язкового медичного страхування, де медична допомога диференціюється за видами: первинна медико-санітарна допомога включає швидку і невідкладну допомогу, амбулаторно-поліклінічну допомогу дорослому населенню, дітям, стоматологічну допомогу; стаціонарна медична допомога передбачається при гострих за­хворюваннях і випадках, які загрожують життю хворого, неща­сних випадках, загостреннях хронічних захворювань, забезпе­чення лікарською допомогою;

2) визначення обсягу медичних послуг на один рік па одного па­цієнта, що звернувся: за швидкою медичною допомогою; за лікувально-профілактичною допомогою в амбулаторно-поліклінічні установи, враховуючи лікарів-стоматологів; у ста­ціонари;

3) розрахунок вартості кожної медичної послуги, вміщеної в класифікатор. Вартість медичної послуги розраховується на основі собівартості, при калькулюванні проводиться наступний розрахунок витрат: заробітна плата, нарахування на заробітну плату; загальноустановчі витрати; амортизаційні відрахування на медичне обладнання; витрати на медикаменти (для забез­печення належної якості медичної допомоги), які розраховують­ся на основі розробленого еталону медикаментозного забез­печення кожної послуги, витрати на харчування (для стаціо­нарів);

4) визначення вартості обсягу медичної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах, швидкої ме­дичної допомоги кожному, хто звернувся протягом року. Вартість обсягу медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах враховує вартість профілактичних, оздоровчих і диспансерних заходів, вартість послуг, які надаються лікарями-стоматологами;

5) розрахунок розміру тарифної ставки. Тарифна ставка, яка ле­жить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається із сукупної нетто-ставки і навантаження. Сукупна нетто-ставка призначена для формування страхового фонду і його основної частини — ризикової нетто-ставки. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки покладена вартість курсу лікування і ймовірність настання страхового випадку. На основі п'ятирічної статистики й експертної оцінки визначається ймовірність звернення в амбулаторно-поліклінічні та стаціонарні установи, ймовірність виклику швидкої допомоги. Ризикова нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, яка призначена для покриття ризику.

При аналізі ймовірності звернення за різноманітними видами медичної допомоги визначається її варіативність для компенсації можливих відхилень. Окрім ризикової премії, розраховується гаран­тійне або стабілізаційне навантаження. Ризикове навантаження при­значене для компенсації можливого підвищення витрат (у зв'язку із зростанням захворюваності) медичних установ за надану медичну допомогу.

Ризикова нетто-ставка і ризикове навантаження складають сукупну нетто-ставку. Друга частина страхового тарифу - наван­таження, яке вміщує витрати на ведення справи страхової організації (витрати па утримання апарату управління фондів і ведення справи страхових медичних організацій), прибуток (при обов'язковому ме­дичному страхуванні не передбачений), витрати на проведення пре­вентивних заходів. Повна тарифна ставка, або брутто-ставка, обчислюється за формулою:

 

 

Сукупна нетто-ставка, „„„,

Ьрутто — ставка = х1()()%

100 — н авантажен ня (%)

Якщо застосовувати її до обов'язкового медичного страхуван­ня, то до брутто-ставки необхідно ще добавити нормований страхо­вий резерв, що формується в територіальному фонді ОМС, і запас­ний резерв, що формується в страхових медичних організаціях, а також еквіваленти споживання медичної допомоги різними статевовіковими групами населення.

Правильно розрахований страховий тариф разом з іншими па­раметрами визначає фінансову стійкість системи обов'язкового ме­дичного страхування і дає змогу страхувальнику бути впевненим у виконанні страховиком взятих на себе зобов'язань.

Базова (територіальна) програма обов'язкового медичного страхування повинна формуватися за переліком захворювань (но­зологічних форм, діагностично-родинних груп), при яких надана медична послуга (маніпуляція, операція, процедура) буде оплачуватися із засобів ОМС, при цьому необхідно враховувати поширеність цих захворювань серед різних груп населення. Фор­мувати групи населення доцільно відповідно до наявної статистичної звітності, що характеризує захворюваність.

Наступною складового страхового тарифу є навантаження, в якому при обов'язковому медичному страхуванні необхідно враху­вати витрати на утримання апарату управління територіального фонду ОМС і витрати на ведення справ страхових медичних організацій, а також резерв фінансування запобіжних заходів.

Згідно з теорією актуарних розрахунків при формуванні страхо­вих тарифів початковим елементом є вартість об'єкта, що страху­ється, а кінцевим - брутто-ставка, тоді як при обов'язковому медичному страхуванні початковим елементом є страховий фонд, а кінцевим - вартість медичної допомоги, яка не може бути повністю відшкодована, що характеризує формування залишкового принципу фінансування лікувально-профілактичних закладів, які функціонують у системі ОМС. В умовах фінансового дефіциту ідея підвищення ефек­тивності й якості надання медичної допомоги стає проблематичною. Не менш очевидний негативний соціальний і політичний ефект: зростає незадоволення населення системою медичного страхування. Практи­ка функціонування закладів охорони здоров'я потребує при розробці програм обов'язкового і добровільного медичного страхування та цільо­вих програм чіткого розмежування переліку медичних послуг і дже­рел їх фінансування в такому розрізі: бюджет (муніципальний, регіо­нальний), кошти ОМС, кошти добровільного медичного страхування, власні кошти громадян.

3. Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і поділяється па індивідуальне і колективне. При інди­відуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових коштів па умовах правил добровільного медичного страхування (додаток 9).

При колективному страхуванні страхувальником є підприємст­во, організація, установа, що укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів) за рахунок їхніх грошових коштів.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичітої установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного стра­хування.

Як правило, програми добровільного медичного страхування га­рантують людині надання й оплату медичних послуг за амбулатор­ним лікуванням (у тому числі обстеження і діагностика), за стаціо-

 

нарним лікуванням, за першою невідкладною допомогою, а також забезпечують медикаментами згідно з призначеним курсом лікування. Тобто, наявність медичного страхового полісу свідчить про те, що страхова компанія забезпечує кваліфікованого лікаря й оплату медичних витрат.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, стаці­онарне лікування, виклик лікаря на дому), контингенту застрахова­них (дітей чи дорослих), переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія.

Класичний продукт ДМС у країнах з розвинутою системою стра­хування - це довгостроковий договір страхування, який забезпечує значний обсяг страхового покриття (оплату різноманітних страхових послуг, у тому числі дорогих) за рахунок щомісячних чи щорічних стра­хових внесків, які накопичуються роками.

Конституція України визначає медичне страхування як одну із форм соціального захисту громадян. В Україні поширення набули дві форми ДМС:

♦ безперервне страхування здоров'я;

♦ страхування здоров'я на випадок хвороби. Безперервне страхування здоров'я — цс вид медичного

страхування, при якому застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахун­ками, які представила лікувальна установа і в межах страхової суми). Договори медичного страхування (безперервного страху­вання здоров'я) укладаються на строк не менше трьох років. Стра­ховим випадком за цим видом страхування є захворювання за­страхованої особи, яке триває не менше двох тижнів. При настанні страхового випадку страховик здійснює послідовність страхових виплат (страхових ануїтетів) застрахованій особі протягом періоду захворювання в межах терміну та місця дії договору страхування. Розрахунок страхових тарифів проводиться на підставі відповідної статистики захворюваності з врахуванням індивідуальних характе­ристик застрахованої особи: вік, стать, професійна діяльність, місце проживання, житлові умови, генетичні особливості, стан здоров'я. Страхування здоров'я на випадок хвороби - вид страхування,

 

при якому лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою компанією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. При настанні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодування через касу страхової компанії.

При настанні страхового випадку здійснюється виплата страхової суми (її частини) застрахованій особі.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадя­нам, які виїздять за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, смерті під час перебування за кордоном.

Головна мета асистапсу - негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика за організацію медичного транспортування хворого до най­ближчої або спеціалізованої лікарні, транспортування в країну прожи­вання медичним супроводом, репатріацію тіла застрахованого, до­строкове повернення, екстренпу стоматологічну допомогу тощо.

Правила страхування громадян, які виїздять за кордон, не перед­бачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворю­вань, протезування зубів. При укладанні договору страхування стра­хові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового ви­падку і встановлюють розмір фраишизи.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумов­лює обсяг падания медичних послуг, можливість вибору умов отри­мання медичної допомоги тощо.

Страхові компанії України пропонують стандартні програми медич­ного страхування своїм клієнтам, які різняться набором послуг і ціною.

Програма поліклінічного обслуговування передбачає:

♦ амбулаторно-поліклінічну та консультативно діагностичну медич­ну допомогу, в тому числі УЗД, рентген і томографію;

♦ хірургічні операції;

♦ виклик лікаря на дому і госпіталізацію;

♦ лікування в амбулаторних умовах і на дому;

♦ повну оплату медикаментів;

♦ видачу лікарняних листків, медичних висновків, довідок;

 

♦ повноцінне індивідуальне харчування з врахуванням лікувальної дієти договором страхування, згідно з обраними програмами ДМС. Перелік видів такої допомоги визначається договором страхуван­ня або асистуючою компанією.

Страховик може відмовити у виплаті страхового відшкодування застрахованій особі у випадку її звернення до закладу охорони здоро­в'я, якщо має місце:

а) хвороба, яка є наслідком вживання застрахованою особою алко­

голю, наркотиків, токсичних речовин і медичних препаратів без

призначення лікаря (за винятком випадків насильницького

застосування таких речовин стосовно застрахованої особи третіми

особами), самолікування;

б) хвороба або травма, які є наслідком:

♦ замаху па самогубство за винятком тих випадків, коли застра­хована особа була доведена до такого стану офіційно підтверд­женими протиправними діями третіх осіб, навмисного спричи­нення собі тілесних ушкоджень;

♦ вчинення застрахованою особото навмисного злочину;

♦ спроби здійснення застрахованою особою дій, в яких правоохо­ронними органами встановлено склад злочину;

♦ управління застрахованою особою транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також добровільної передачі ним управління особі, яка перебувала у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також особі, яка не мала прав водія відповідної категорії.

Страхова компанія має право відмовити у виплаті страхового від­шкодування, якщо застрахована особа отримала пе передбачену до­говором страхування медико-сапітарну допомогу або медико-саніта-рпу допомогу і у закладах охорони здоров'я, не передбачених догово­ром страхування без попереднього погодження зі страховиком (асис­туючою компанією). При цьому рішення про відмову у виплаті при­ймає експертна комісія страховика па підставі висновків закладу охо­рони здоров'я.

Якщо застрахована особа отримала медико-сапітарну допомо­гу в закладі охорони здоров'я, який не передбачений договором страхування та попередньо не узгодила із страховиком (асистуючою

 

компанією), але сплатила вартість цієї допомоги або придбала лікарняні засоби, приписані для лікування, тоді страхова компанія або здійснює виплати в терміни, передбачені умовами договору, або відмовляється від виплати страхового відшкодування у ці терміни з обов'язковим письмовим обґрунтуванням причин відмови.

Якщо виплата буде здійснюватися, то після закінчення лікуван­ня застрахована особа надає страховику заяву про виплату та оригі­нали документів: рахунки закладу охорони здоров'я, документи, що підтверджують настання страхового випадку (первинна медична до­кументація або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відді­лення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозу­вання, а також термін і періодичність застосування, їх вартість). Розмір виплати розраховується, виходами з розміру фактичних витрат, попередньо узгоджених зі страховиком.

Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком за умовами укладеного договору страхування через оплату медич­ному закладу або асистуючій компанії вартості наданої застрахо­ваній особі медико-санітарної допомоги у зв'язку із настанням стра­хового випадку у межах страхової суми, визначеної договором стра­хування.

Заклад охорони здоров'я або асистуюча компанія має пові­домити страхову компанію про настання страхового випадку протягом двох діб, за умови, що інше не зазначено в конкретно­му договорі із закладом охорони здоров'я чи асистуючою ком­панією.

Виплата страхового відшкодування здійснюється, якщо є скла­дений страховий акт відповідного зразка, а заклад охорони здоров'я, який надав застрахованій особі медико-сапітарпу до­помогу, оформив заяву про виплату та документи, що підтверд­жують настання страхового випадку: первинну медичну доку­ментацію або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю від­ділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість.

 

Страховик має право перевірити надану інформацію та вимага­ти додаткових документів, що підтверджують факт настання стра­хового випадку і розмір витрат, а також направити до застрахованої особи лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану здо­ров'я.

Якщо з вини страховика виплата страхового відшкодування за­тримується, то за кожен день такої затримки сплачується неня в розмірі, визначеному договором страхування або договором із за­кладом охорони здоров'я (асистуючою компанією), залежно від того, кому здійснюється виплата.

Договір страхування втрачає чинність у разі смерті застрахованої особи.

Якщо страхувальник не сплатив страховий платіж або чергову частину страхового платежу у встановлений договором страхування термін, то страховик надсилає йому вимогу про сплату. Якщо ж перший (або черговий) страховий платіж не був сплачений за письмовою вимогою страховика протягом 10 робочих днів з дня пред'явлення такої вимоги страхувальнику (якщо інше пе передба­чено умовами договору), то договір страхування вважається достроково припиненим.

ПЛАН СЕМІНАРСЬКОГО ЗАНЯТТЯ

1. Економічна необхідність та значення послуг з медичного стра­хування. Суб'єкти медичного страхування та відносини між ними.

2. Порядок укладання і умови проведення обов'язкового медичного страхування.

3. Добровільне медичне страхування: договір страхування, обсяг відповідальності страховика, строк страхування, страхова сума, страхова премія. Права та обов'язки сторін договору медичного страхування.

4. Механізм надання послуг з добровільних видів медичного страхування. Універсальні та спеціалізовані програми медичного страхування.

5. Страхові послуги на випадок непередбачуваних медичних витрат

6.

громадян, які виїжджають за кордон, за системою міжнародного асистансу. 6. Перспективні види послуг з медичного страхування на ринку України.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ

1. Проблеми впровадження медичного страхування в Україні.

2. Умови страхування здоров'я на випадок хвороби.

3. Умови безперервного страхування здоров'я.

4. Сімейний лікар та його місце в системі медичного страхуван­ня.

5. Концептуальні підходи до впровадження обов'язкового медичного страхування в Україні.

ТЕМАТИКА РЕФЕРАТІВ

1. Послуги з медичного страхування конкретної страхової компанії.

2. Виникнення медичного страхування та його розвиток.

3. Послуги з медичного асистансу: особливості, проблеми, перспек­тиви.

4. Страхова медицина та її розвиток в Україні.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

1. Договір добровільного медичного страхування може бути:

а) індивідуальним;

б) колективним;

в) лише індивідуальним;

г) державним.